複合型サービスは本当に必要か

事務方が分科会に提出した「複合型サービス」で扱われている統計資料であるみずほ情報総研「医療依存度の高い在宅要介護高齢者を対象として多機能化サービスのあり方に関する調査・報告書」のなかで小規模多機能型居宅介護を利用している登録利用者の状況を報告している。それによると１事業所当たりの登録利用者数は１８．２人で、そのうち訪問看護を利用している利用者は０．８人、登録利用者の４．３％であった。
これは複合型サービスの需要が４．３％にとどまることを示しており、議論されるほど複合型サービスの需要は多くない。
よって看護師の確保の難しさと相まって需要の低さから小規模多機能型居宅介護の事業者は本当に訪問看護の需要があるのか精査したうえで複合型サービスを検討するばよい。
複合型サービスの創設によって他の事業所、特に訪問看護が影響を受けると思われるが小規模多機能型居宅介護を利用している利用者の医療ニーズは低いことからそれほど騒ぎたてることではないだろう。
複合型サービスの創設は将来に対する処置だと考えたい。

複合型サービスで看護師の確保

複合型サービスを行うために看護師を確保することになるがいまの看護師の需給状況から看護師の確保ができるかどうか、分科会でも議論されたように中心的議論になっている。
看護師の採用は待遇にくわえ採用方法にも左右される。そうしたことを分科会で議論するのは所掌の範疇とは思えないのだが、これが議論されるところがいかにも介護保険制度らしい。

複合型サービスをめぐる議論

これから小規模多機能型居宅介護は従来の小規模多機能型居宅介護と訪問看護を併せ持った複合型の小規模多機能型居宅介護の２つになるわけだが、複合型サービスをめぐる議論のなかでも何といっても看護師の確保ができるかどうかであろう。ついで需要と供給のバランス、労務管理が議論される。

複合型サービスの前に

小規模多機能型居宅介護に訪問看護を加えた複合型サービスに話を移すが、その前に５月１３日給付費分科会に提出された「定期巡回・随時対応サービス及び複合型サービス」説明資料、「小規模多機能型居宅介護事業所における看護職員配置水準別の登録利用者数の状況」などの出典として平成２２年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進推進等事業「医療依存度の高い在宅要介護高齢者を対象とした多機能化サービスのあり方に関する調査」がある。いままでこの種の調査や報告は三菱総研が行ってきたが今回はみずほ情報総研が行っていることに注目したい。
この種の調査報告事業は経費割れも覚悟で行う。そのかわりではないがこの関わりで得たデータや人脈を活用して介護を事業化することができる。現に介護保険創設以前から関わっていた総研Ｇでは福祉用具貸与の卸会社をつくりいまでは上場を果たしており、また給付管理ソフトや請求業務の会社も設立している。これがみずほに変わったことでこれからどういう動きになるのか目が離せない。

柿本人麻呂と「フィネガンス・フェイク」

柿本人麻呂という歌人は現代のいまでもその世界では偉人であるらしく、江戸時代まではそれこそ詩聖とたたえられているほどの歌人であるが、その歌にはいくつのも意味がくみ取れるようで、歌の解釈にいくつかの説がある。それは時代が遠く離れていること、口承されたもので使われている文字がいまの文字使いとは異なることでなお一層難しくしている。たとえで彼の歌を引く、その万葉集に
柿本朝臣人麻呂の吉野の宮に幸す時に作った歌の反歌
山川も依りて仕ふる神ながらたぎつ河内にへ舟出せすかも
がある。
通釈は山の神も川の神も帰伏奉仕する神（天皇）は吉野川の激流の中に船出なさることよ、との意味。
「舟出」とは舟遊びとも国見に伴う視察とも解釈するように１つの言葉にいくつもの解釈があることは現代小説の最先端といってよいであろう「フィエガンス・フェイク」と通じるというのは乱暴であろうか。
「フィネガンス・フェイク」はまさに１つの言葉は同じ時間を共有する者であり同じ体験をするものでも言葉の意味あいが異なることを文学として表現した作品である。
この言葉の持つ意味の多層性ということで１５００年を得て柿本人麻呂と「フィネガンス・フェイク」は紙の表裏の関係にあるという感想をもった。

「小説圓朝」に見る芸の修行

正岡容が描くのに圓朝が小圓太時代師匠の２代目三遊亭圓生から噺のしぐさの稽古を
「中でも一番泣かされたには鱈昆布の汁の吸い方だった。まずフーフーと二度三度お汁を吹き、舌の上で昆布だけ味わい、たべていまい、鱈は鱈で巧い具合に舌でころがし骨をだし、それを手でこう抜き取っていく、僅かこれだけのことだけれど、どうしてもそれが巧い具合にゆかなかった。巧い具合にも何にもてんで型が付かなかった。『馬鹿野郎、そんなに頬ぺたを膨らがしちまう奴があるか、あれまた、膨ら・・・・・そ、それじゃ小僧が団子を頬張ってるところだ。見てろ、俺のやるのをよく』
再び師匠は右手に扇子で箸を象り、左手の指を少し丸くしてお椀とみせ、フーフーお汁を吹きながら、昆布を、鱈を、鱈の骨を、あるいは食べ、あるいは拭き取るところとじつに如実に見せてくれるのだったが、
『ホレ何でもないじゃないか。サ、やっておみ』
ド、どういたしまして。『何でもねえ』どころじゃない、オドオド小圓太が演りはじめるとたちまち昆布だか分からなくなったし、鱈も饅頭もいっしょくたになってしました。いわんや骨を抜く仕草においてはおや。我ながらこの間抜々々した格好、白痴（こけ）が虫歯を押さえている手付きにもさながらで、ほとほと自分がいやになってきた」という稽古ぶりを描いている。
こうした稽古をして一人前の落語家となって、寄席にも出お座敷にも呼ばれしてお足をようやく手にすることができる。寄席に出してもらうまでが大変、寄席に出たら出たで道行く人に木戸銭を払ってもらって寄席のお客になってもらうのが大変、寄席に客がはいったらはいったらで笑ってもらうのが大変、ましてや客を感心させるなど。そうした苦労をしてやったと噺家は生計が立つ。
この落語家の修行を見ると介護支援業務でお金をもらうのは何と楽なことかと思わずにいられない。資格は政府が用意してくれ研修制度も整備し需要は拡大する一方、法律で業務の保障があり売上金は間違いなく現金化される
おおくのケアマネジャーは実力を身につているが、そうでないケアマネジャーもいることが残念に思える。

小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーの結論

５月１３日提出の資料２「定期巡回・随時対応サービス及び複合型サービスについて」（同じものが６月１６日に提出）で小規模多機能型居宅介護と訪問看護の複合型サービスの概要（イメージ）を説明するなかで「小規模多機能型居宅介護に配置されたケアマネジャーによるサービスの一元管理により」云々とあることからこの時点で厚生労働省の担当者は小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーの見直しは考えていないと言っていい。また、５月１３日の議事録でもこの人員基準についての議論はない。しかし今後の審議のなかでどう扱われるかはいまのところ予想がつかない。

このテーマの最後に

この小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーの処遇のテーマの最後です。
小規模多機能型居宅介護が創設されたときケアマネジャーを配備する人員基準に異議を唱えました。それは利用料金が定額制であることからサービス提供が事業者の都合によって抑制される恐れがあること、提供されるサービスの適正が判断することが難しいこと、小規模多機能型居宅介護で提供されるサービス量を上回る需要のときに対応ができないことそして居宅介護支援事業所にとって担当からはずれることにより統一的な継続的は支援が断絶することによって小規模多機能型居宅介護に介護支援専門員を配備することに疑問を提示しました。それは審議会での諮問答申ののちのことでしたから意見が取り入れられるはずもないのですが厚生労働省からの回答では「検討する」ということでした。つまり採用しませんよということです。
が、今回の全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の意見と審議の動向によっては思わぬ結果ができることは否定できません。

もし小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーがいなくなったら

小規模多機能型居宅介護でのケアマネジャーの人員基準を書いています３回目ですが、かりに小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーがなくなったとしたらどのような影響が出るでしょうか。
当然のことですが小規模多機能型居宅介護へ影響します。単に人員基準が変わると言うことではありません。
１、まず、要資格としている介護支援専門員がなくなるので今回全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会のヒヤリング資料にあるライフサポートセンターがついえることを意味します。これは資料のなかで出している介護老人施設との比較による収入（介護報酬）からも言えます。
２、さらに小規模多機能型居宅介護にケアマネジャーがいなくなると訪問看護サービスや福祉用具貸与などの給付管理は居宅介護支援事業所が担うことになりますから複合型での訪問看護の過不足に対応することが出来るようになります。
３、小規模多機能型居宅介護にケアマネジャーがいるときは外部から介護の提供内容が伺い知れなかったのですが、これが居宅介護支援事業所が給付管理を行うようになることで小規模多機能型居宅介護が見通すことが出来るでしょう。
４、小規模多機能型居宅介護の利用が進まなかった原因の１つに小規模多機能型居宅介護を利用すると居宅介護支援事業所の担当から外れることから居宅介護支援事業所の収入減となることがあげられますが、居宅介護支援事業所が継続して担当することとになることで小規模多機能型居宅介護の利用が促進されます。
次に小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーにとっての影響ですが
１、当然、失業します。法人によっては配置転換で雇用を確保するでしょうか、そうでないときには転職を選択することになります。
２、小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーを雇い入れる余地が居宅介護支援事業所にどれくらいあるか不安です。
次に他の介護事業への影響ですが、制度にとってこの影響がもっとも大きな影響を及ぼすと考えられます。
小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーという人員基準の見直しは介護施設とか地域密着型などケアマネジャーを人員基準としている事業の見直しに波及するだろうと予想します。
以上、小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーの処遇について簡単に述べましたがこのような影響がありますので、小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーは勿論ですがそれ以外のケアマネジャーもこのことは注目し議論をしなければ後悔をします。

小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーについての議論

介護保険部会へ全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の提出資料を冷静に理解すると、社会保障費の抑制が求められている社会的背景があり、今回の東日本大震災の復旧を優先する特段の事情が生じているなかで、小規模多機能型居宅介護の事業者は介護支援専門員の業務は計画作成担当者で行えるアセスメントとそれに伴う帳票があり、それによって介護支援専門員がいなくとも小規模多機能型居宅介護においてケアマネジメントが実行されるので、小規模多機能型居宅介護の人員配置基準で介護支援専門員がいらないという事業者の考えがあるならば、この要望に沿って小規模多機能型居宅介護の人員基準を見直して人員削減に伴い介護報酬を減額することが出来ると考えることになるでしょう。
長い説明文になりましたが、要約すると介護報酬抑制の方向にある→ケアマネジメントの手法がありケアマネジメントに問題がない→スパイラルなアセスメントの開発→計画作成担当者でケアマネジメントが行える→事業者からケアマネジャー不要と要望→人員削減の実施→介護報酬の減額、という図式です。
こうした方向にあることを理解されて小規模多機能型居宅介護に務める介護支援専門員自身、議論を深めることが求められると思います。