虫歯リスクテスト

虫歯リスクテストには数種類あるのですが、歴史も長く信頼性も高いカリオスタットという製品があります。歯を溶かす原因になる酸をつくる細菌の多い少ないを判別するものです。この検査は以前導入していたのですが、細菌培養に２４時間または４８時間かかるため、患者さんの来院時に説明ができないので不便がありました。
今回新たに導入したＣＡＴ２１ファストという製品は、唾液中に出てくる虫歯原因菌を検出するものです。培養時間が２０分と短くて済むので、実用性が高いというメリットありです。
カリオスタットは綿棒で歯垢をとって培養しますので乳幼児でも問題なくできますが、ＣＡＴ２１は唾液を一定量採らねばならないので、３歳以上位が対象になるのではないでしょうか。３歳弱で虫歯菌の感染は一旦終わりますので、その後の虫歯リスクを知るということで有意義ではないでしょうか。
では虫歯リスクが高かったらどうしようもないの？　というと、そういうことではありません。歯磨き、フッ素、シーラント、フロスなど対抗策を講じればいいわけです。一方で、虫歯リスクが低いという結果が出たからといって安心しないように。虫歯菌がいないわけではありませんので、甘いもののダラダラ食べなどは要注意です。
随分前ですが、大学在籍時代に、１歳半と３歳児健診間の虫歯の増え方に関する要因を研究したことがあるのですが、虫歯増加で関連性が大きいものに、母親の虫歯リスク検査の結果が出てきました。その時代は単に関連ということでしたが、今振り返ってみると、母親から子どもへの虫歯菌の感染を実証していたわけです。






２０分培養後の、色変化で虫歯リスクが判別できます。






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隠れた虫歯

hidden caries という業界用語があります。直訳すると「隠れた虫歯」。一見なさそうで、実は見えないところでじわりじわりと進んでいた虫歯で、歯間虫歯もそのような特徴はあります。しかし典型的には、奥歯かみ合わせ部分の溝の深い部分から中に進行した虫歯を指します。外側から見るとピンポイント状にわずかに穴があいているけれども、実はなかで洞穴状に虫歯が広がっているケースです。場合によっては、シーラントでもいいかもというように歯科医もだまされる場合があります。したがって、痛みが出るまで患者さん自身で気付くことはまれで、曲者なんですね。
下のＸ線の患者さんは最近甘いものを食べた後に痛みがあって、若干痛みが持続していたそうです。左下の奥歯付近ということでチェックしてみると第１大臼歯のかみ合わせ部分に１点、少し穴があいていて、周囲の歯の色が若干不透明に透けて見えています。歯磨き状態も不良で隣の第２大臼歯付近の歯肉炎もありましたので、歯茎の痛みの可能性もあります。
Ｘ線撮影をしてみて、やはり　hidden caries が見つかりました。虫歯の入口は小さいのですが、中で大きく広がっている像がみられ、神経に近接しています。痛みが出るのももっとも。



右から２番目の歯、歯の頭部分の右半分くらいが黒く透けて映っていて、これが大きい虫歯です。


痛みの既往や虫歯の大きさからして、痛みが確実に出ないようにするには歯髄（神経）をとる処置になりますが、若年者でしたら将来的歯の寿命、歯髄や歯の再生能力を期待して、間接覆髄法という治療選択があります。再石灰化や虫歯菌の死滅を目的に抗生剤やフッ素が含まれる材料を虫歯除去後の深い部分にコーティングする方法です。これで痛みが再発すれば神経をとらざるを得ませんが、沈静化すればその後の最終的詰めものの大きさも小さくて済みますし、神経が生きていることで歯の寿命は長くなります。
このような例はまれですが、歯間の虫歯は隠れた虫歯に近く、歯間が欠けたようにみえた時は、中で広がっていることが普通です。感覚的には、見た目の３倍くらいかな。こちらは皆さんに共通した、「ご注意を」です。




乳歯の奥歯間にじわっと進行した虫歯で外側からはほとんど判別不能。左から２番目の第１乳臼歯で、これも神経に近い。小児ではこれくらいの虫歯でも痛みを訴えないことが多いんです。４歳〜６歳くらいの発生が多いので、奥歯間のフロス使用＋家庭用フッ素の使用ですね。





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う蝕学すなわちカリオロジー

カリオロジーという専門用語は虫歯予防に注目がされ始めた頃から聞くようになりました。和訳すると「う蝕学」。
最近診療の合間に少し時間があることがありますので、この「う蝕学」というタイトルの本を読んでいるところです。治療や予防の面ではビッグネームの３人の先生方が編集した本です。
多分かなりの部分はすでに知っているかも知れませんが、普段臨床をやっていて、経験から感じたり思ったりしていることについて証拠があるのか確かめたいというところがあります。時々は最近の研究結果や所見も勉強して、リニューアルしなきゃならないこともあります。
最近のエビデンスすなわち証拠に基づいた、治療や予防の計画、そして指導に心がけないといけないですね。経験も大事ですが、それで自己流や勝手な思い込みにならないようにしないといけません。
もともとあまり勉強好きではありませんので、読書の秋ということで頑張らなきゃ。





実は、今日は余裕があったのは午後枠最初の３０分位でした。
ちなみに、矯正業界では学会に合わせて製品キャンペーンを行うのが通例になっていますので、この時期色んな業者さんからDMが届きます。
審美ブラケットのいい感じの新製品が出ています。セルフライゲーションでローフリクション系（業界用語すみません）と思いますので、痛み少なくスムーズに歯が移動できると思いますし、毎回の治療時間とトータルな治療期間も短くなります。若干高級品ですので、値段を気にしつつ使ってみたいのですが、患者さんの料金設定を上げるのは迷いますね〜。

 

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虫歯の個人差

「歯磨きしているんですけど、虫歯になりやすいようで」という保護者のかたのコメントを時々聞きます。また、「うちの子はどうも歯の質が弱いのでは？」というお話も聞きますね。
実は元来の歯の質の個人差というのは実証されてはいないのですが、出て間もない歯は成熟度が低く歯の質が弱いというのは分かっていますし、フッ素の使用で歯の質が強くなることも分かっています。
大人のかたで虫歯治療本数が多い場合、歯間の虫歯治療が多いんですね。乳歯永久歯にかかわらず、歯間の虫歯が減ればかなり治療も減るだろうとは思います。もうひとつ虫歯になりやすい場所、それは奥歯噛み合わせの溝部分ですね。やはり出てから数年間というのが虫歯リスクが高いんです。これに対しては、シーラントといって溝部分に樹脂製の歯科材料を流し込んで封鎖する処置を行えば、かなり虫歯リスクは減少します。
歯間虫歯予防はシーラントのような便利な予防手段がありませんので、やはりフロスとフッ素使用ということになります。
歯間虫歯は初期段階では分かりにくいですし、フロスの習慣化というのも簡単ではないでしょう。でも溝部分や歯間は歯磨きだけでは予防に限界がありますので、フロスやシーラントも歯磨きと同じくらい重要と認識していただきたいと思います。
さらに低年齢では出て間もない弱い乳歯が多いわけですから、早めに甘いものを覚えると虫歯菌も増えますし、当然虫歯にもなりやすくなりますね。
虫歯予防はこのようにハミガキを頑張るだけでは不十分です、年齢によって重要な事柄は変わっていきますので、それに応じた合理的で楽な予防選択をしてほしいと思っています。 

数年ぶりに来院した7歳になる患者さん。下のX線写真は右下奥歯で、噛み合わせ部分からみるとわずかな欠けがみられますが、実は中でしっかり広がっていて、神経にも近接しています。歯間虫歯は見た目の３倍くらいは大きくなっていますよ、と説明していますが、まさにその通り。






左下奥歯間は若干歯の色が変わっているなという程度でしたが、実際は下の写真のごとくしっかり歯間の虫歯。
治療が初めてで不安感も大きい状態でしたので、ラバーダムの練習も兼ねて、こちらから治療しました。
この程度までであれば、麻酔なしでの治療で１回で終了しますが、やはり予防に勝るものはありません。

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徹底的に綺麗にするＰＭＴＣ

ＰＭＴＣというのは、歯科の専門家（歯科医師または歯科衛生士）が行う機械的歯の清掃です。虫歯菌や歯周病菌などの細菌がつくった膜を除去しますので、もちろん見た目も歯が白くツルツルになりますが、むし歯や歯周病のリスクが低下します。
当院でも年齢に応じて使う機械や器具は異なりますが、基本的にほぼ全患者さんにＰＭＴＣを行っています。
当院スタッフから、特に成人の方はより時間をかけてさらに丁寧にＰＭＴＣを行うメニューを設けたらどうかという提案がありました。これは現在保険内で行っている歯石除去とクリーニングを行ったのち、さらにもう１回行うＰＭＴＣです。健康保険上の制約がありますので、私費での処置になります。
チーフのＴさんが実際的にどのような器材を使ってどのようなステップで行うかを考え、当院スタッフを患者さんにして試行し、各ステップごとの時間等も検討していました。
もう少しシステムが整ったら、ＧＯになる予定です。彼女たちは多分こだわって、徹底的に綺麗にするＰＭＴＣを実行してくれることでしょう。





実際の処置やステップ、かかる時間などをシミュレーション中。
ＰＭＴＣが怖くて両手を合わせている？　と思ったら、実は鏡で様子を見ていたんですね〜〜。

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むし歯にならないスポーツドリンク

我が家の子ども達は体育会系でサッカー、スイミング、バスケなどをやっていますので、2リットル入りのスポーツドリンクをまとめ買いして、小分けにして持って行きます。
最近、カロリーゼロのスポーツドリンクが置いてあるのに気づきました。成分を見ると甘味成分はスクラロースなどの人工甘味料で、炭水化物すなわち糖質はゼロです。ということはこのスポーツドリンクを飲んでもむし歯の原因にはならないということです。
ただしカリウム、カルシウムなどは補給できるけれども糖質は補給しないので、血糖値が下がっている時の対応、消耗性疾患の時のカロリー摂取はできまません。その辺を分かって飲み分ければいいでしょう。
スポーツドリンクを子どもに栄養剤のごとく与えてむし歯が出来る、「スポーツドリンクむし歯」という業界用語もありますが、習慣化している場合にはカロリーゼロ系に替えることでむし歯リスクは減少します。
最近は炭酸飲料もカロリーゼロ系が増えていますので、歯科側も、スポーツドリンクや炭酸飲料を単純に歯に悪いと決めつける時代は終わりつつあります。

横ラベルにはエネルギー０、炭水化物０と記載されています。




裏ラベルを見ると、甘味料はアセスルファムKとスクラロース。




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PMTC その２

ＰＭＴＣという歯科用語をご存知でしょうか？　グーグルで207,000件出てきます。ふたつき子ども歯科で27,700件ですから当院よりはるかに認知されているでしょう。ちなみにヤフーでのＰＭＴＣは検索件数が一桁多いですね。
それはさておいて、ＰＭＴＣとはprofessional mechanical tooth cleaning の略ですので、専門家（歯科医師とか歯科衛生士）による機械的歯の清掃と訳されます。最近、歯のクリーニングという言葉をお聞きになるかと思いますが、それです。
患者さん側としては歯の黄ばみや歯石が無くなってすっきり爽快ということになりますが、従来から行われている歯石除去は歯周病予防になるのはもちろん、普段歯ブラシで磨けない歯間や歯ぐきの中の部分の歯垢（むし歯菌や歯周病菌の集合体）とこれらの菌が増える土台となる皮膜のようなもの、バイオフィルムを磨き取りますので、虫歯＆歯周病リスクが下がるという大きいメリットがあります。
当院でも保護者のかたのＰＭＴＣはもちろんですが、永久歯のむし歯＆歯肉炎予防のために永久歯前歯と6歳臼歯が出揃った以降くらいの患者さんには積極的にＰＭＴＣを行っています。小学生中学生くらいのこのようなケアや歯みがき指導が、将来にわたって良いお口の状態を保つための実質的出発ではないかと考えています。
小学生くらいになると保護者としては「そろそろ仕上げ磨きはいいんじゃない？」というモードになって、子どものお口のなかの点検は少なくなっていくのが常でしょう。小学校２、３年生くらいまでは点検や仕上げ磨きを時々お願いしたいのですが、それ以降は、子ども自身が自分のお口の状態に関心を持って自立するのを、私達歯科医＆スタッフがサポートしていきたいと考えています。
先日、ＰＭＴＣで有名な先生が書かれた記事数編をもとにＰＭＴＣについて話し合いをしたのですが、スタッフ曰く、「特にこれといって特別なものは書かれていません」とのこと。良くとれば、既に当院ではレベルの高いＰＭＴＣが行われているということでしょうか？　
私とスタッフが実際やっている方法や考え方を再確認、統一するということでは役に立ちましたし、さらに工夫進化できそうです。

この図のように、バイオフィルムは歯磨きや抗菌剤では除去されませんので、機械的に丁寧に取っていきます。

話し合いの後、患者さん（保護者）用の説明パンフレットがあるといいね、ということになって、早速スタッフがあっという間に作成してくれました。
すばらしい〜（自画自賛か？？）。

 

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歯間のむし歯

むし歯というのは、一旦出来てしまうと削って治療しかないというのは20世紀の話。
初期のむし歯段階で発見すれば、ストップさせる、うまく行けば元に戻すのも可能です。虫歯菌のつくる酸で歯が溶けるのを脱灰、唾液中のミネラルやフッ素でそれにストップをかけるのを再石灰化と呼んでいますが、脱灰パワーよりも再石灰化パワーを大きくできれば削らずに済むわけです。
以前は早期発見早期治療といわれていましたが、最近は早期発見適時治療で、さらに適時治療も必要ないようにまず予防管理を行うわけです。初期むし歯の場合にただ様子を見ましょうとか、歯みがきを頑張ってとかのレベルでは結局むし歯が進行して治療になってしまいますので、具体的にむし歯予防メニューをつくります。
そのメニューで私達歯科でできること、家庭で保護者や患者さん自身ができることを分担して行っていけると理想的です。

この患者さんは中学生で全て永久歯になったところですが、上の前歯間には明らかなむし歯、奥歯間には初期むし歯がポツポツと見られます。歯間のむし歯は歯が接触している部分から出来てきますので、前歯であれば外側、奥歯であればかみ合わせ部分からはほとんど見えません。X線を撮ってみると、見た目の何倍も内側で広がっていることが多いので要注意です。
むし歯リスクテストで、歯の表面の歯垢と歯間の歯垢を採って結果を比較するとリスク度が異なるという報告があります。ですから、見た目むし歯がないから全てOKとはいえない場合があるわけです。多分、永久歯の虫歯は中学生高校生で最も増えるのですが、その多くは歯間むし歯、そして12歳前後で一番奥に出てくる第2大臼歯のかみ合わせ部分のむし歯です。
1箇所歯間むし歯が見つかれば他にも予備軍ありと思われますので、全体的に歯間むし歯リスクを下げる作戦を始めます。

フッ素入りガム

11月最後の週末は小児歯科＆障害者歯科学会が長崎であったのですが、通常学会場には歯科関係業者さんの展示ブースコーナーがあります。小児歯科も障害者歯科も、多分、予防の分野が他の専門分野よりも大きいと思われますので、いわゆる治療や診断に必要な器材というよりも、むし歯や歯周病予防関係の最新歯科グッズが相対的に多かったようです。
そのうちいくつか紹介しましょう。まずは、Meijiのフッ素入りガム。いわゆる予防先進国では随分前からフッ素入りガムはあって私自身も購入したことはあります。今回、障害者歯科学会のコングレスバッグに入っていたのがメイドインジャパンのフッ素入りガムです。甘味料はキシリトール使用です。
以前は、ガムというと噛むことで唾液の分泌が促進されるものの、むし歯のもととなる糖分が含まれているため歯科業界では要注意ものでした。ところが甘味成分としてキシリトールが使用されるようになってきた最近では、これは過去のものになりつつありますね。
キシリトールはむし歯の原因にならないのはもちろんですが、1日5回以上くらい頻繁に摂ると虫歯菌を減らす効果があります。現実的にはこの回数は難しいと思いますが、キシリトールより確実にむし歯予防効果があるフッ素を配合することで、より少ない回数で効果が得られるのではないでしょうか。
日本らしく、緑茶中のフッ素成分を配合しているとのことです。フッ素でもキシリトールでも配合というのと本当に有意の効果があるかというのは単純ではないと思いますが、少なくともガムが歯に悪いという時代は終わりつつありますね。

削らない歯科 その２

インレーのために歯を削る場合、技工操作や鋳造の都合と一定以上の接着面積が必要ということで、ある程度の幅や厚みが必要になります。そのためむし歯でないところも削らねばならないケースが多々出てきます。
それに比べて削った部分に接着剤を塗って直接材料を詰めたり流し込んだりするコンポジットレジンでは、歯との接着力がかなり大きいこともあって、インレーのような幅や厚みは不要です。そういうわけで、できるだけ虫歯部分のみ除いて治療するという方法が可能です。もちろん歯の色をしていますので、綺麗だし1回の治療で終われるのもメリットですね。
先日も成人のかたで、前歯間の隙間が気になるということで、レジンを使って全く歯を削らずに歯間にレジンを追加して形態修正を致しました。歯の周囲を全部削って被せるという方法が通常でしたが、最近のコンポジットレジンの発展はこのようなことも可能にしてくれます。
強度的にはやはり金属が優りますので、むし歯の範囲が広い場合は従来の治療法が無難ですが、初期から中程度まではこのMIが生かせるようになりました。保険内で可能な処置ではありますが、技術的に細かいテクニックが必要で時間がかかることと、より歯の色を再現したい場合、使用材料が保険適用でないので、私費の場合もあります。


私は大学勤務時代はコンポジットレジンやシーラントの研究をしていました。
10年ほど前の論文の図の部分ですが、この図の左下が奥歯での従来のインレーの削り方で、レジンを使った場合でも同様に削って詰めるのが普通でした。ところが左上のように削る範囲と量を減らしてもレジンの場合は詰め物の接着や耐久性は変わらないという結果が実験レベルで得られました。
インレーの場合、こんなに削る量を減らすと維持力不足で外れやすくなります。
この頃は｢minimal何とか｣いう用語が一般的でなかったので、｢歯質保存的｣という表現を使っていました。
ちょっとマニアックな内容ですが、具体的な1例です。