小児医療・アレルギー・アトピー他

日々アレルギー疾患の診療をしている小児科医です.読んだ本の感想やネット情報を書き留めました(本棚2)。

「インフルエンザ・パンデミック」

2009-12-29 07:57:34 | 感染症
河岡義裕、堀本研子 著、講談社ブルーバックス(2009年発行)

河岡先生の現在の肩書きは「東京大学医科学研究所ウイルス感染分野教授、同感染症国際研究センター長」。
つまり今をときめく第一線のインフルエンザ研究者、による解説本です。

小児科医である私は、今から10年以上前にインフルエンザ脳症の患者さんを立て続けに3例経験したことがあり、その頃本で調べたり学会に参加してセミナーを聴講したり、情報集めに躍起になっていました。ほとんどが実際に患者さんを診療をしている臨床医の解説でしたが、ある時から河岡先生の名前をよく聞くようになりました。彼は純粋な研究者(出身大学では「獣医学」専攻)であり、その発言内容はクリアで聞き応えがあったことを記憶しています。
最近はTV露出も多く、ヒゲを蓄えた風貌と相まって、すっかり有名人になりましたね。

この本も自然に対する限りない興味を突き進めた内容で、さながら「ウイルスをめぐる冒険」のよう。
著者の少年のような純粋な探求心にドキドキワクワクしながら読み終えました。
なんと、”リバース・ジェネティックス”という手法を用いてインフルエンザウイルスを造ってしまうんですから、目から鱗が落ちます。

以下に「フムフム」と頷いたところをメモ書きしてみます;

・日本以外では、一部を除いてインフルエンザを治療するという発想がそもそも無いため、診断キットや抗ウイルス薬がほとんど普及していない。

・ウイルス(virus)はラテン語で「毒素」を意味する言葉で、これが転じて病気を引き起こす毒、すなわち病原体の意味を持つようになった。

・風邪症候群を起こす病原体
 30-40%:ライノウイルス
 15-20%:パラインフルエンザウイルス
 10%  :コロナウイルス
 5-15% :インフルエンザウイルス
 5-10% :RSウイルス
 3-5%  :アデノウイルス
 他(マイコプラズマ、クラミジア、肺炎球菌、モラキセラ):10%以下

・強毒性のトリインフルエンザが爆発的に広まらない理由;ウイルスが効率的に伝播するためには、ある程度病原性が弱まる必要があり、致死率60%という病原性を保ったまま大流行を起こすことはまず無い(ちなみにスペイン風邪の致死率は2-2.5%)。しかし、致死率がどの程度下がればウイルスの流行が拡大するのかはわかっていない。
 
・インフルエンザの存在は古くから知られてきたが、「インフルエンザ」という名前を付けたのは16世紀のイタリア人。当時、インフルエンザは毎年冬になると流行することから、冬の天体や寒さにより発生するモノだと考えられた。イタリアで「天の影響」を意味する「influentia coeli」がその名の由来である。

・インフルエンザウイルスの大きさは100ナノメートル(1万分の1ミリメートル)。そのゲノムは1本鎖のRNAで8本に分かれている。
 核酸とタンパク質からなる単純な構造体であるウイルスには代謝機構が無く、エネルギーを合成できない。駆動力を持たないウイルスは、宿主となる生物に自らの力で近づくことができない。従って、細胞への感染も基本的に”運任せ”ということになる。
 空気中に漂うインフルエンザウイルスは、それを吸い込んだ宿主の気道の粘膜にくっつく。そして宿主の細胞内に侵入してRNAを送り込み、代謝機構を乗っ取って大量の”子ウイルス”を作らせる。そして宿主の生体反応を利用してウイルス粒子を排出する。

・1回の咳で飛散する飛沫の数は5万個、くしゃみに至っては約10万個であり、この一つ一つの飛沫それぞれにウイルスがタップリと含まれている。

・NAはシアル酸を切断し、誕生しかけのウイルス粒子を細胞表面から切り離す。HAが宿主細胞に感染する際に必要な「接着剤」ならば、NAは宿主細胞から離れるときに必要な「ハサミ」である。
 インフルエンザウイルスが遊離する際、細胞膜の一部がウイルス粒子と一緒にもぎ取られる。これが外被膜(エンベロープ)となる。すなわち、ウイルスの外被膜とは、宿主の細胞膜をそのまま横取りしたモノなのだ。
 感染した細胞は、ウイルスに代謝機構を乗っ取られた上に、遊離する際に細胞膜を切り取られてしまうため、細胞の維持に必要な物質やエネルギーが合成できなくなり、最終的に死に至る。

・ウイルスそのものには「毒性」はない。ウイルスの増殖が進むと「サイトカイン」という物質が分泌される。サイトカインは細胞から放出されて、免疫や抗ウイルスなどの生体防御に関わる物質で、全身に向けてウイルスの増殖を抑えるよう指令を出す。その生体反応の副作用として、発熱・悪寒・筋肉痛・関節痛が起きる・・・つまりこれが「病原性」である。
 病原性の違いはウイルスが増殖できる臓器の種類と増殖速度の違いによる。
 低病原性トリインフルエンザウイルスはニワトリの呼吸器や腸管でしか増えない(局所感染)のに対して、高病原性トリインフルエンザウイルスはニワトリの脳を含む全身の細胞で増殖する(全身感染)。ウイルスが増殖できる組織が多ければ多いほど、宿主が大きなダメージを受けることになる。

・「ブタインフルエンザ」は豚の間では定期的に流行を繰り返している。年間を通じて発症し、晩秋から冬にはしばしば集団感染を起こす。ただし、症状は軽く、致死率も高くない。豚から主として分離されるインフルエンザウイルスはH1N1, H1N2, H3N2, H3N1亜型である。

・RNAウイルスであるインフルエンザウイルスは、他の生物種であれば何百万年もかかるような進化を、年単位・月単位でやり遂げる。
 生物はDNAやRNAを複製しながら子孫を増やしていくが、その際に一定の割合でコピーミスが生じる。DNAの場合は、DNAを複製するDNAポリメラーゼという酵素にコピーミスを修復する機能があるが、RNAを複製するRNAポリメラーゼにはそれに相当する機能がない。そのため、RNAウイルスではDNAをもつヒトに比べて1000倍~1万倍の確率で遺伝子変異が生じる。

・1918年に大流行したスペイン風邪ウイルスのRNA解析によると、もともとは水禽類で流行していたトリインフルエンザウイルス(H1N1亜型)を構成する8本のRNA分節に由来することが判明した。スペイン風邪による死亡者数は、第一次世界大戦による死亡者数(戦死者900万人、非戦闘員死者1000万人)を上回る2000万~4000万人に達した。
 ところが1957年、このスペイン風邪の末裔(H1N1亜型)と低病原性トリインフルエンザウイルス(H2N2亜型)が遺伝子再集合してH2N2亜型のアジア風邪ウイルスという新型インフルエンザが生まれた。
 そして1968年、今度はアジア風邪ウイルス(H2N2亜型)とトリインフルエンザウイルス(H3亜型、NAは不明)とが遺伝子再集合して香港風邪ウイルス(H3N2亜型)が誕生した。
 歴史的に新型インフルエンザが大流行(パンデミック)すると、それまで勢いのあったウイルスが消えてしまう現象が観察されているが、その理由は科学的に解明されていない。

・2009年春に発生した新型インフルエンザは鳥・ヒト・豚由来のインフルエンザウイルスの遺伝子再集合により誕生した。その遺伝子構成は・・・
 PB2とPA分節:北米の鳥ウイルス由来
 PB1分節:ヒトのH3N2亜型ウイルス由来
 HA(H1)、NP、NS分節:古くから豚で蔓延していたウイルス由来
 NA(N1)とM分節:ユーラシアのトリインフルエンザウイルスが豚に適合し蔓延していたウイルス由来
 と、4種類のウイルスが遺伝し再集合を起こして誕生したもの。

・スペイン風邪の致死率は、流行が始まった春先にはそれほど高くなかったが、第二波の流行がやってきた秋には5倍になった。

・・・続きは後ほど・・・
コメント
この記事をはてなブックマークに追加

「発達障害の子どもたち」

2009-12-13 21:17:49 | 小児医療
杉山登志諸著、講談社(2007年発行)
しばらく前に「虐待という第四の発達障害」という本を紹介しましたが、今回は第四以外の第1~3の発達障害を扱った本です。
著者は「発達障害に関する誤解と偏見を減らすために書いた」とあとがきに記しています。
小児科専門医である私が読んでも役に立つ内容ですし、一般読者にもわかりやすい優れた啓蒙書だと思います。

■ 発達障害に関する13の偏見;
① 発達障害は一生治らないし、治療方法はない。
② 発達障害児も普通の教育を受ける方が幸福であり、また発達にも良い影響がある。
③ 通常学級から特殊学級(特別支援教室)に変わることはできるが、その逆はできない。
④ 養護学校(特別支援学校)に一度入れば、通常学校には戻れない。
⑤ 通常学級の中で周りの子ども達から助けられながら生活することは、本人にも良い影響がある。
⑥ 発達障害児が不登校になったときは一般の不登校と同じに扱い登校刺激はしない方がよい。
⑦ 養護学校卒業というキャリアは、就労に際しては著しく不利に働く。
⑧ 通常の高校や大学に進学ができれば成人後の社会生活はより良好になる。
⑨ 発達障害は病気だから、医療機関に行かないと治療はできない。
⑩ 病院へ行き、言語療法、作業療法などを受けることは発達を非常に促進する。
⑪ なるべく早く集団に入れて普通の子どもに接する方がよく発達する。
⑫ 偏食で死ぬ人はいないから偏食は特に矯正をしなくて良い。
⑬ 幼児期から子どもの自主性を重んじることが子どもの発達をより促進する。

 以上の項目の是非は如何に?
 著者によると、上記事項はすべて誤った見解であり、それをかみ砕いて解説したのがこの本の内容です。答えの一部を抜き出しました;

① 医療機関での診断がなされなくとも、「良い生活を送る」ことこそ、健常児にとっても発達障害を抱える子どもにも必要なことであり、すぐに取りかかることができる。
② 「参加できる授業」を用意するのが基本である。あなたが、自分が参加しようとしても半分以上は理解できない学習の場にじっと居ることを求められたとしたらどのようになるだろう。自尊感情が傷つけられてしまうに違いない。
(例)理解できない外国語のみによって話し合いが進行している会議に、45分間じっと着席して、時に発言を求められて困惑すると云った状況が、一日数時間、毎日続く・・・あなたは耐えられますか?
③ 多くの親は、また学校の教師も安易に「通常学級でやってみてダメなら特殊に移せばよい」と言う。このアイディアに私は賛成できない。ダメだったときは自己尊厳を著しく傷つけてしまい、子どもの心はボロボロになっているからである。
⑤ 良い影響があるのは、実は本人以外のクラスの同級生であり、発達障害の子ども自身にとっては何らメリットがない。
⑥ 広汎性発達障害のグループの不登校に対しては登校刺激を行わないという一般的な対応は完全な誤りである。対応を誤ればその一部が「引きこもり」の高リスク要因となる。
⑦⑧ 広汎性発達障害では、小学生のうちに診断を受けた者の方が成人した後の適応がよく、良好な転帰の割合が最も高いのは「養護学校卒業者」であった。
⑩ これらの医療モデルの治療は「習い事」「稽古事」と同じである。
⑪ 他の子どもの良い行動を積極的に取り入れるようになったときのみ有効である。そのレベルに達していないときは効果が期待できないばかりか逆効果(真似て欲しくない行動を取り入れ、真似て欲しい行動は無視する)となってしまう。
⑫ 比較的重度の発達の問題になる可能性がある場合には誤りである。
⑬ 最悪の対応は「放置」である。しばしば自主性の名の下に発達の凹凸を強烈に持つ子どもが放置されている状況を目にする機会があり、自由保育の大きな弊害である。

 他にも気になった部分を抜粋します;

■ 知能検査法解説:
 知能検査にはビネー系とウェクスラー系という二つの標準化された知能検査法がある。
【ビネー】知能検査によって示された精神年齢を算出し、それを暦年令で割ることによって知能指数を計算する。
【ウェクスラー】言語を用いた知能検査と言語を用いない知能検査(動作性と呼ぶ)に分かれ、それぞれはさらに、知能を支える様々な能力、知識のレベル、視覚的認知の正確さ、常識の有無、記憶の正確さなどなどの項目に分けて計ることができるしくみになっている。
 一般的にIQ85以上を正常知能とし、IQ69以下を知的な遅れありとする。IQ70~84は境界知能と呼ぶ。
 知能検査の値は絶対ではない。その時のコンディションでプラスマイナス15くらいは変動してしまう。

■ 動物学者ポルトマンによる高等動物の分類:離巣性と就巣性
【離巣性】生まれた直後にすでに五感の機能と運動機能がある程度備わっており、移動が可能である動物。
 (例)馬、牛など。
【就巣性】生まれた直後には五感の働きも運動能力もなく、巣の中で親の濃密な世話を必要とする動物。
 (例)猫、犬など。
 ヒトが属する猿類は、分類上実は「離巣性」となっている(サルは母親にしがみついて移動可能)。しかしヒトは究極の就巣性とも云える存在である。独歩まで1年、親の世話が必要なくなるまでなんと20年!(それ以上?)

■ 家族とは子育てのための単位である:
 ヒトと鳥類は一夫一婦制という点で共通している。非常に未熟な子どもを抱えての子育ては、夫婦の共同作業を要求するのである。つまり家族とは、本来子育てのための単位である。
 特に生後3年間は、できるだけ親は子どもの側にいて欲しいと思う。筆者としては女性の自立は必然でもありまた必要でもあると思うが、誰かが子育てを担わなくては被害を受けるのは子どもの側であり、それは社会全体に十数年後に跳ね返ってくる。

■ PTSD(外傷後ストレス障害)
 心理的外傷(トラウマ)を負った後、数ヶ月経ても不眠やフラッシュバックなどの精神科的異常が生じる病態。
 この疾患において、脳の中の扁桃体や海馬という想起記憶の中枢と考えられている部位に萎縮や機能障害など、明確な器質的な脳の変化が認められることが明らかになった。
 しかしその後の研究により、強いトラウマ反応を生じる個人は、もともと扁桃体が小さいらしいことが明らかになった。
 そして「小さい扁桃体」が作られる原因は被虐待体験らしいということが現在有力な説となっている。つまり先に慢性のトラウマに晒されて小さい扁桃体の固体が生じ、その固体が成長した後、トラウマに晒されたときにPTSDという精神科疾患を高頻度で生じるというのが結論である(現在のところ)。

■ 自閉症
<ウィングの三徴>
1.社会性の障害
・「逆転バイバイ」:ふつう乳児期後半からバイバイの真似をして手を振るようになるが、自閉症児は手のひらを自分の方に向けてバイバイする。
2.コミュニケーションの障害
・自閉症児の言葉の遅れとは単なる遅れではなく、自閉症の社会性の障害の上に、言葉が発達した形を取っている。
3.想像力の障害とそれに基づく行動の障害(こだわり行動)
・ごっこ遊び・見立て遊びが苦手である。

それ以外に、知覚過敏性、多動、学習障害、不器用など、広い発達の領域に一度に障害を生じるので「広汎性発達障害」と呼ばれている。また、自閉症には最重度の知的障害を持つものから、全くの正常知能のものまでいる。
近年の脳科学の研究により、その病態は「セロトニン系の神経の機能不全とドーパミン系の機能亢進」であることが報告され、治療薬としての選択的セロトニン再取り込み阻害剤(つまりセロトニン系の神経を賦活させる)と抗精神病薬(ドーパミン経神経を抑制)の理論的根拠が示された。

ふつうの子どもは、既に生後2ヶ月にはヒトの出す情報と機械音とを識別しているが、自閉症児ではこの選択性が働かず、お母さんの声も機会から出る雑音も同じように聞こえてしまう。いわば情報の洪水の中で立ち往生している状態である。

自閉症の認知の特徴「視覚で考えるヒト」;大まかで曖昧な認知がとても苦手で、細かいところに焦点が当たってしまう傾向がある。抽象的な概念はすべて視覚的なイメージに転換しなくては理解ができず、逆に視覚的イメージであれば、さまざまな操作も可能であるようだ。


■ 高機能自閉症・アスペルガー症候群
(・・・多くの複雑な、そして重要な問題を含んでいるので要約不可能です。興味のある方はこの本を購入してお読みください。)
 結論だけ記します;
 国際医学雑誌に掲載されたアスペルガー症候群による殺人の報告は3例に過ぎず、毎年のように生じている現在の日本の状況は異常である。この事実は、日本においてこのグループへの医療的、教育的対応が立ち後れていることを何よりも象徴しているものと思われる。
 早期に診断が可能となるシステムを構築し、虐待やいじめなどの迫害体験から児童を守り、現在の適応を良好に保つことで、このグループの触法行為は予防が可能であるのだから。

■ 自閉症グループの治療:「早期発見による早期療育」
・幼児期:集団行動の練習と養育者との愛着形成促進
・学童期:非社会的な行動の是正と学習の補助、いじめからの保護
・青年期:自己同一性の混乱に対する対応、対人的な社会性の獲得、職業訓練など

■ 注意欠陥多動性障害(ADHD)
・「多動」「不注意」「衝動性」の3つを特徴とする疾患である。それ以外に「不器用」なことが多い、知的能力に比べて「学力の遅れ」が生じることが多いことなどが主な症状である。また成長するとしばしば一緒に認められることに、情緒的なこじれ(反抗挑戦性障害など)がある。
・日本における子どもの罹患率は3~5%。
・その病態はドーパミン系およびノルアドレナリン系神経機能の失調であることがわかってきた。治療に用いられるメチルフェニデート(商品名『リタリン』、徐放錠として『コンサータ』)はこれらの神経経路を賦活する薬剤である。
・多動そのものは9歳前後に消失する。その後も不注意は持続するが、適応障害に結びつくほどの行動の問題はこのあたりから急速に改善することが多い。また不器用も一般的に10歳を越えた頃から急速に良くなる。
・ADHDの小学校時代の治療は「低学年でのハンディキャップをいかに減らすか」が焦点となる。環境調整としては、学習に際して周囲の刺激を減らし、注意散漫を治める工夫を行うこと、叱責をなるべく減らし情緒的な不安を減らすことが大切である。両親や教師など子どもを取り巻く周囲の人間がADHD児に対して「おだてまくる」覚悟が必要である。
・著者のリタリン使用法;「覚醒剤」の一種であるため使用に際しては注意が必要である。学校にいる間だけ効けばよいと割り切って、土日祝日は休薬とし、夏休みなどの長期休暇も登校日以外は休薬としている。思春期に入る前に離脱するようにしている。小学校中学年以降、多動が軽減した段階でテストなどの行事の日のみの頓服服用に切り替え、中学校年齢になれば中止する。青年期以後には原則として用いていない。

 
(・・・たいへん勉強になりましたが、1回読んだだけでは理解しきれません。今後何度も読み返すことになりそうです。)
コメント
この記事をはてなブックマークに追加