小児医療・アレルギー・アトピー他

日々アレルギー疾患の診療をしている小児科医です.読んだ本の感想やネット情報を書き留めました(本棚2)。

健康ライフ「アレルギー性鼻炎を本気で治すために」(浦長瀬昌宏Dr.)

2017-11-02 14:39:08 | アレルギー性鼻炎
 NHKラジオ第一放送の健康ライフから「アレルギー性鼻炎を本気で治すために」(神鋼記念病院 耳鼻咽喉科科長:浦長瀬昌宏:うらながせあつひろDr.)。
 特に新しい情報はありませんでした・・・。


□ 10月16日(月)「アレルギー性鼻炎とは何か」
・鼻閉は睡眠時無呼吸症候群につながる可能性がある。
・鼻の中に入ってきた抗原を迎え撃つ抗体と反応し入ってこないようにするために狭くなる(鼻閉)、洗い流す(鼻汁)のがアレルギー性鼻炎。
・花粉が抗原になる季節性アレルギー性鼻炎、ダニが抗原になる通年性アレルギー性鼻炎。
・他の病気でも同じような症状が出ることがある。鑑別点は、風邪では眼症状が乏しく2週間以内によくなる、蓄膿症では膿性鼻汁になる、鼻中隔弯曲では片側のみの症状になる。

□ 10月17日(火)「医師の診断を受ける前に知っておきたいこと」
・生活上不都合が生じたときが受診のタイミング。
・重症度の評価:
①1日何回鼻をかむか:レベル1〜5
②鼻閉の程度:レベル1〜5 
・受診のコツ
①今までの治療歴:薬の名前がわかった方が今後の治療につなげやすい
②どの症状(鼻汁、鼻閉)を治したいのか、ハッキリさせると薬を選択しやすい。
③アレルギー性鼻炎以外の病気にかかったことがあるか。
・診察:鼻粘膜の腫れ具合、鼻粘膜の色、アレルゲンの特定(血液検査)

□ 10月18日(水)「薬の種類」
・鼻汁/くしゃみは鼻の中の自律神経を介した反応→ 神経に効く薬を選択
・鼻閉は粘膜の腫れで神経は関与せず→ 粘膜に効く薬を選択
①抗ヒスタミン薬:神経を介する症状に効く、内服薬中心、飲んですぐ効く。眠くなる副作用あり。
②抗ロイコトリエン薬:鼻の粘膜の反応を抑えやすい。内服薬。効果発現に1週間かかる。眠くならないが、下痢、肝機能障害の副作用がある。
③血管収縮薬:鼻の粘膜の血管を収縮させて鼻閉をよくする。内服薬&点鼻薬。長期間使うと効きが悪くなる(→ 薬剤性鼻炎)ので2週間以上の連用は避ける。
④ステロイド薬:内服薬&点鼻薬。よく効くが点鼻薬は1週間使わないと効果が得られない。内服薬は副作用に注意。

□ 10月19日(木)「薬の処方はオーダーメイド」
・抗ヒスタミン薬は種類が多い。
①第1世代:眠くなる。短時間しか効かない。
②第2世代:眠くなる副作用を減らして(ただし薬による差・使用する個人差あり)、作用時間を長くした。
・1日1回と1日2回使用するタイプがある。
・市販薬の使い方:使用する前にアレルギー性鼻炎かどうかの診断が必要なので、まずは受診を。血管収縮薬の連用に注意。
・症状の出はじめに開始するのがコツ。ひどくなってからだと効きが悪い。

□ 10月20日(金)「免疫療法」
・メカニズムは予防接種に似ている。スギ花粉症の免疫療法は、スギ花粉を少しずつ体に入れ続けると体が慣れてきて症状が出にくくなる。
・最近舌下免疫療法が登場した。
・舌下免疫療法の効果:有効率70〜80%(完治率:20〜30%)・・・どういう人に効果が出やすいかはやってみないとわからない。
・3ヶ月くらいで効果が出はじめ、2〜3年継続が必要。中止後に再燃することがある。
・副作用:局所アレルギー反応〜口内粘膜の腫れ(4%)、非常に希だがアナフィラキシーショック(1億回に1回)
・費用:保険適用されているので3割負担:3000〜4000円/月
・使えない人:循環器疾患でベータ遮断薬使用中、重症気管支喘息、妊娠中、悪性腫瘍
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水害に学ぶ医療支援の課題

2017-11-02 08:31:57 | アレルギー性鼻炎
 災害時はすべては混乱します。
 医療も例外ではありません。
 下記記事を読み、災害医療を効率的に行うには、平時からあらかじめ準備・シミュレーションしておくことが必要とあらためて感じました。

■ 水害に学ぶ医療支援の課題 効率化に必要な連携とは 日医総研が報告書
共同通信社2017年11月1日
 2015年9月の関東・東北豪雨では、茨城県常総市で鬼怒川が決壊して市街地が水没し、死傷者が出たほか住民多数が避難した。
 避難所には県内外からさまざまな医療支援チームが集まり、住民のケアに当たった。こうした災害時に、どうすれば多くのチームが情報を共有し、効率的な支援ができるのか。
 関係者の話から教訓を探った。

▽チーム間調整
 日本医師会総合政策研究機構(日医総研)の王子野麻代(おおじの・まよ)主任研究員は関係者に聞き取りをして今年、災害医療支援での連携の在り方についての報告書をまとめた。
 それによると、当時、現地に入ったのは厚生労働省の災害派遣医療チーム(DMAT)、日本医師会や日本赤十字社の医療チーム、精神科医らの「こころのケアチーム」など。ほかに理学療法士、栄養士、鍼灸(しんきゅう)師らも駆け付けた。
 茨城県は決壊前の午前10時に災害対策本部を設置したが、その時点でDMATの出動要請はしていなかった。
 県の統括災害医療コーディネーターを務める国立病院機構水戸医療センターの安田貢(やすだ・すすむ)救命救急センター長が、救助が遅れれば低体温になる人などが出る危険性が高いと指摘して出動の必要性を県に伝え、同日中の出動要請につながった。
 安田さんは「東日本大震災の支援での経験から、この水害では二つのことを徹底した」と話す。
各チームの活動が重複しないようにする」と「緊急派遣チームによる支援とその後の地域医療をつなげ、医療の空白を生まない」だ。

▽危機的事例も
 違うチームが時間をおかず訪れると、避難者は何度も同じような質問を受けて休めない。支援チームが引き揚げる際に地元医療機関への引き継ぎが十分でないと、避難者の医療に支障が出る。
 安田さんは各チームに呼び掛け、決壊の2日後、活動を調整する「地域災害医療コーディネート本部」を、常総市の東隣の同県つくば市にある筑波大病院の一角に設置した。
 自身が筑波大在職中に災害医療対策の拠点として設計に関わった広いスペースで、出入りしやすい1階に、電源や通信ラインを備えている。ここに集まった各チームは行き先や時間を調整。避難者情報を毎朝夕のミーティングで共有した。
 それでも危機的な事例はあった。
 一人きりで避難していた90代男性は気付かれないまま一昼夜飲まず食わずで、脱水のため意識がもうろうとしていた。自宅でがん療養中だった男性避難者は、浸水で内服薬を失い、状態が悪化していた。いずれも医療チームが見つけて事なきを得たという。

▽チェックリスト
 王子野さんは報告書に基づき
(1)調整本部の設置
(2)情報連絡
(3)災害医療コーディネーターを中心とした体制整備
(4)チーム間の相互理解と合意形成
―の四つがポイントだと指摘。
「被災地が比較的限定され、全容が把握できた鬼怒川水害の教訓から、現状の体制を点検してほしい」と話す。
 王子野さんは自治体側、医療チーム側に向けたチェックリストの私案を作成中だ。
自治体側には「チームが集まる場所の確保」や「コーディネーターの委嘱」などを、医療チーム側には「自治体との事前の協定締結」や「他チームとの共同訓練」などを例示した。
 一方、安田さんは「自治体が持つ最新情報をチームに伝えたり、出動中のチームと連絡を取ったりする事務機能が不足していた」と振り返る。
「災害医療の実務に精通し、下支えする人材が、自治体にも医療チームにも必要だ。双方で普段から学ぶ機会を増やさなければならない」と強調した。
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肩こりと枕

2017-10-29 06:09:03 | アレルギー性鼻炎
 「枕の上手な選び方」解説。
 読売 vs 朝日、どちらがわかりやすいですか?
 まずは読売新聞の記事;

■ 頭痛、肩こり…枕が原因?
(鈴木敦秋/取材協力=山田朱織・16号整形外科院長、岡田晃・枕工房「待夢」代表)
2017年10月18日;読売新聞

体に合ったものに替える
  Q  眠りが浅くて、夜中に目がさめる。朝から体がだるいし、集中力もないよ。
  ヨミドック  原因は、枕かもしれませんね。
  Q  えっ、枕?
  ヨ  そう、「枕不眠」という言葉もあります。枕の高さなどがあわず、寝ている間の姿勢が悪いため、ストレスが十分にとれないということがあるのです。もちろん、不調の裏には重い病気が隠れていることがあり、「枕さえ直せば」と考えることは禁物ですが、枕が合っているかどうか確認してみてください。
  Q  この枕、長く使ってきたんだけど。
  ヨ  使い慣れているからといって、あなたの寝ている姿勢が適切とは限りませんよ。
  Q  枕の調整で改善するかもしれない症状って?
  ヨ  例えば、頭痛は、睡眠によって、肩甲骨の周りや首の後ろ側の筋肉の緊張がとれれば楽になるはずなんです。しかし枕が合わないとうまく緩みません。緊張が続き、頭痛を慢性化させる人もいます。
  Q  まだ、ある?
  ヨ  肩こりや首痛。手足のしびれや痛みなども、首の骨とそこから出る神経を睡眠時に圧迫していることが原因となっている場合があります。これらの多くは、枕を替えた途端に症状が軽減します。睡眠時無呼吸症候群なども、寝ているときの姿勢との関係が指摘されています。



  Q  よい枕は、何を基準にすればよいの?
  ヨ  大事なポイントを挙げましょう。あおむけ寝で、最も首が休まる角度は15度前後とされます。首の付け根から耳までの角度が15度前後になる枕がよい枕です。
  Q  横向きで寝るときは?
  ヨ  頭、鼻、あご、胸の中心ラインが一直線でつながることが理想です。
  Q  自分が寝ている姿勢なんてわからないよ。
  ヨ  朝起きたとき、枕を見れば合っているかどうかわかります。合わない枕で寝たときの枕の特徴を表にしておきました。例えば枕がへこんでいたら、頭が沈み込んで首が不自然に反り返っている証拠です。「たかが枕」と侮るなかれ。生活習慣の改善の一つとして、ご自分の枕を見直してみてはいかがでしょうか。


 次に朝日新聞の記事;

■ 肩こりや首の痛みを予防 枕選びのポイントは?
2016年9月3日;南宏美、朝日新聞
 人生の3分の1の時間を費やすとも言われる睡眠。快眠には自分の体に合った寝具が重要です。枕の選び方を聞きました。
 枕外来を開設する16号整形外科(相模原市)には、肩こりや首の痛み、手のしびれ、頭痛、不眠の症状に悩む患者が多くやって来るという。
 山田朱織(しゅおり)院長らが2008~13年に同院を受診した410人(14~93歳)を対象に、自分に合った枕を使用する前と後で症状がどのように変わるかを調べたところ、7割強の人で肩こりや首の痛み、不眠の症状が改善した。15年の日本脊椎(せきつい)脊髄(せきずい)病学会でも発表された。



 山田さんは良い枕の条件として、自分の体に合った高さ、適度な硬さ、平らであることの三つを挙げる。「枕が高すぎたり低すぎたりすると神経が圧迫される。仰向けに寝た時、首の骨はまっすぐに伸び、床に対して15度前後になっていることが重要」と話す。
 また、人間はひと晩で20~30回も寝返りをしているという。血液やリンパ液の循環、体温調節などの役割があるため、「無意識にスムーズに寝返りができることも正しい枕の条件です」と山田さん。診療や研究をもとに開発したオーダーメイド枕を販売する一方、玄関マットやタオルケット、バスタオルを使った簡易枕の作り方も「山田朱織枕研究所」のホームページで紹介している。

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N Engl J Med の食物アレルギー総説(2017)の紹介

2017-10-24 07:31:49 | アレルギー性鼻炎
 食物アレルギーに関して、重要な総説の解説記事を見つけました。
 抜粋・引用させていただきます。

■ アナフィラキシー死亡の最大原因はエピネフリン投与の遅延である!!
西伊豆健育会病院病院長 仲田 和正
(2017年10月20日:メディカル・トリビューン)
 N Engl J Med (2017; 377: 1168-1176)に食物アレルギーの総説(Clinical Practice)がありました。この1、2年でLEAP studyという、ピーナツアレルギー治療のランダム化比較試験(RCT)が完了し、大変大きなブレイクスルー(breakthrough)が起こりました。大興奮の世界最新の食物アレルギー総説です!
 最重要点は下記6点です。

・ピーナツを生後4~6カ月で摂取すると免疫寛容が起こる!
・アナフィラキシー死亡の最大の原因はエピネフリン投与の遅延である!!
・死亡しやすいのは青年のピーナツ、ナッツ類、魚、甲殻類アレルギー、喘息の存在!
・運動、ウイルス感染、生理、情動ストレス、アルコール摂取でアレルギー閾値が下がる!
・アナフィラキシーで20%は蕁麻疹を欠く!
・アナフィラキシーは二相反応あり4~24時間観察せよ!


1.ピーナツを生後4~6カ月で開始すると免疫寛容が起こる!
 今まで、食物アレルギーは厳密なアレルゲン回避が常識でした。ところが、ピーナツアレルギーに対しては、生後4~6カ月でピーナツを投与することで免疫寛容が起こるらしいのです。免疫寛容が発達するにはどうやら window period(限られた期間)があるらしく、生後4~6カ月の間が最適なようなのです。これを外れるとうまくいかないようです。
 食物アレルギーで最も致命的になりやすいのが、ピーナツ、ナッツ類、魚、甲殻類(shell fish:エビ、カニ)です。LEAP (Learning Early About Peanut Allergy) studyは「ピーナッツを幼児早期から摂取すればアレルギーを起こさないかも」という仮説を検証したものです(関連記事:乳幼児期の抗原摂取でピーナツアレルギー発症リスクが低下)。
 生後4~11カ月の640人の重症アトピー、卵アレルギー、または両者を持つ小児640人をランダムにピーナツ摂取群と非摂取群に分けて5歳までフォローしたのです。ピーナツ摂取群は生後4~11カ月の幼児に最低週3回ピーナツを摂取させました。驚くべきことに、5歳時点でのピーナツアレルギーは、ピーナツ摂取群1.9%、ピーナッツ非摂取群で13.7%でした! 生後11カ月以内のピーナツ摂取はピーナッツアレルギー予防に極めて効果的であることが分かったのです。
  これらの結果から新ガイドラインでは、ピーナツ摂取を最初の4~6カ月に開始することを推奨することになりました(関連記事:ピーナツアレルギー予防に指針、NIH)。生後4~6カ月というとまだミルクを飲んでおり、そろそろ離乳食が始まるかもという時期です。
 LEAP studyの重大な発見からピーナツアレルギーに対しては患者を次の3つのカテゴリーに分類することが考えられています。

① 重症患者:重症の湿疹、卵アレルギーまたは両者がある幼児(infants)。アレルゲンテストを行い、ピーナッツを生後4~6カ月で開始する
② 中等度患者:ピーナツを生後6カ月で開始
③ 湿疹や食物アレルギーのない患者:ピーナツは随意に開始

 日本国内の「食物アレルギーの診療の手引き2014」(厚生労働省、外部リンク参照)には以上のことはまだ一言も書かれていません。

2.アナフィラキシー死亡の最大の原因はエピネフリン投与の遅延である!!
 また、この総説で何よりも強調されているのはアナフィラキシー時の即座のエピネフリン筋注です。アナフィラキシーの死亡例はエピネフリン投与遅延によることが最も多いというのです。またエピネフリンの半減期は数分ですから再投与も必要なことがあります。
 食物アレルギーがあるのにエピネフリンのautoinjector (エピペン)が処方されていない例が多過ぎるというのです。抗ヒスタミン薬、β刺激薬、ステロイドはあくまでも補助薬にすぎません。西伊豆健育会病院では、救急室にはアナフィラキシーセットとして、アドレナリン(商品名:ボスミン筋注)の後、d-クロルフェニラミン(ポララミン)5mg、ヒドロコルチゾン(サクシゾン)100mg、ファモチジン(ガスター)20mg、生理食塩水50mLをひとまとめにして透明袋に入れてあります。
 喘息の存在は食物による「致死的」アナフィラキシーの大きなリスク因子です。
 エピペンといえば20年くらい前、森林組合の方が、蜂アレルギーでエピペンがほしいと外来に来られました。その当時、営林署勤務で蜂アレルギーの人にはエピペンが配られていました。同じ林業といっても営林署は国家公務員、森林組合は民間業者です。労働条件も随分差があり、営林署ではチェーンソーの使用は振動病(長期の使用で手指のレイノーなどを起こす)予防のため、1日2時間以内に抑えられていましたが、森林組合では5、6時間の使用は当たり前でした。
 小生、それまでエピペンは知らなかったのですが、この一件で使用申請をして、当院が静岡県の病院でエピペン許可第1号になりました。ただこの総説によると、autoinjector以外に他の選択肢(舌下、吸入など)があるのか、追加注射の必要性、肥満または痩せた患者に対する針の長さ、患者に何本まで処方すれば良いのか、などは分かっていないとのことです。
 驚くのはエピペンの高価なことです。ボスミンは1アンプル(1mg/mL)で92円(2017年現在)ですが、エピペンは小児用0.15mgが7,979円、成人用0.3mgが1万894円もします。ほとんど容器代なのでしょう。皆様が処方して需要が広がれば安くなっていくでしょう。

3.死亡しやすいのは青年のピーナツ、ナッツ類、魚、甲殻類アレルギー、喘息の存在!
 下記は致死的アナフィラキシーに至りやすいリスク群です。喘息の存在は死因の最大リスクの1つなのです。年齢的には幼児よりも思春期から若年成人が危険であり、特に死亡に至りやすいのはピーナツ、ナッツ類、魚、甲殻類(エビ、カニ)です。
 またこのリスク因子で注意すべきは「皮膚症状の欠落はアナフィラキシー死亡のリスク」になることです! 食物によるアナフィラキシーで蕁麻疹や発赤、皮膚の痒みのない者が20%くらいいます。アレルゲン曝露後、突然血圧の低下があっても、蕁麻疹などがないと訳が分からずアナフィラキシーの診断が遅れてしまうのです。

【致死的アナフィラキシーに至るリスク】
【最大リスク】
・エピネフリン投与の遅延!!
・ピーナツ、ナッツ類、魚、甲殻類(エビ・カニ)アレルギー!!
・思春期から若年成人!!
・喘息の存在!!
【その他のリスク因子】
・中年以上で心血管疾患の存在
・妊婦
・皮膚症状の欠落!!
【食物アレルギー悪化のその他の因子】
・喘息
・慢性肺疾患
・全身性mastocytosis
・β遮断薬、ACE阻害薬、α遮断薬の使用


4.運動、ウイルス感染、生理、情動ストレス、アルコール摂取でアレルギー閾値が下がる!
 また、「へー」と驚いたのは、アレルギーの閾値を下げる因子が幾つかあるというのです。すなわち「運動、ウイルス感染、生理、情動ストレス、アルコール摂取」です。このような因子があった上でアレルゲンに曝露されると、アナフィラキシーが起こりやすいというのです。うーん、「運動、ウイルス感染、生理、情動ストレス、アルコール摂取」かあ。肝に銘じなければなりません。
 "Food dependent excersise induced anaphylaxis"といって、食事だけならなんともないけど運動が加わってアナフィラキシーが起こることがあります。

 なお、さまざまな食物アレルギーが自然寛解するかどうかですが、N Engl J Med 2008; 359: 1252-1260の総説Food Allergy (Clinical Practice)に一覧表がありました。

 大変役に立つと思いましたので、以下に載せます。牛乳、卵、小麦、大豆は自然に改善することが多いようです。下記の一覧表をよくよく見ると、歳を取っても改善しない(grow outしない)ものが致死的アナフィラキシーを起こすことに気が付きます。

【さまざまな食物アレルギーの自然歴、交差反応、予後】


 なお、ピーナツとtree nutsは、同じナッツとはいっても全く別の種類です。Tree nutsにはアーモンド、 ブラジルナッツ、カシューナッツ、チェストナッツ(クリ)、ヘーゼルナッツ、マカデミアナッツ、ピスタチオ、パインナッツ、シーナッツ、ワルナッツ(クルミ)などがあります。
 また、上記一覧表には蕎麦が出てきません。蕎麦って日本だけのものなんだろうかと調べてみました。蕎麦はもともと中国南部の原産らしく、日本には奈良時代以前に入ったようです。イタリアではピッツオケリ(蕎麦のパスタ、日本の二八蕎麦とほぼ同じ)、シャット(蕎麦粉の生地でチーズを包んで揚げる)、スロベニアのクラクフカーシャ(蕎麦の実のおじや)、フランスのガレット(蕎麦のクレープ)、ロシアのブリヌイ(パンケーキ)、朝鮮の冷麺(蕎麦粉を原料とすることがある)など一応、郷土料理でいろいろあるようです。

5.アナフィラキシーで20%は蕁麻疹を欠く!
 食物アレルギーの症状は下記4つですが、全てそろうわけではありません。アナフィラキシーで蕁麻疹、痒みは最も多いのですが、20%ではこれを欠き呼吸器、消化器症状のみ出るのです。大変重要なポイントです。

【食物アレルギーの症状】
① 皮膚症状:蕁麻疹、発赤、痒み、舌・口唇・口蓋垂腫脹
② 呼吸器:呼吸困難、喘鳴、ストライダー
③ 消化器症状:腹痛、嘔吐
④ 血圧低下:失神、失禁

 患者を見たとき、果たしてアナフィラキシーを起こしているのかどうか、診断基準があります。Criterion 1は蕁麻疹があるとき、Criterion 2は蕁麻疹が必ずしもないもの、Criterion 3は血圧低下のみで診断に迷う最もやばいものです。

【アナフィラキシーの診断クライテリア】
 以下の3つのクライテリアのどれかに当てはまればアナフィラキシーの可能性が高い。
【Criterion 1】
 アレルゲン接触数分から数時間で皮膚、粘膜、または両者の症状(蕁麻疹、発赤、痒み、口唇・舌・口蓋垂腫脹)があり、かつ次のうち1つの症状がある。
・呼吸器症状(呼吸困難、喘鳴、stridor、PEF減少、低酸素血症)
・血圧低下またはend-organ dysfunctionの症状(失神、失禁、hypotonia、collapse)

【Criterion 2】
 アレルゲン接触数分から数時間で下記の2つ以上の症状がある。
・皮膚または粘膜症状(蕁麻疹、発赤、痒み、口唇・舌・口蓋垂の腫脹)
・呼吸器症状(呼吸困難、喘鳴、気管支攣縮、stridor、PEF低下、低酸素血症)
・血圧低下またはそれに伴う症状(hypotonia、collapse、失神、失禁)
・消化管症状の持続(腹部疝痛、嘔吐)

【Criterion 3】
 アレルゲン接触数分から数時間で血圧低下。
・幼児、小児:その年齢平均より血圧が低いか、収縮期血圧の30%以上の低下
・成人:収縮期血圧90mmHg未満または普段の血圧より30%低下


6.アナフィラキシーは二相反応が4~24時間で起こる!
 アナフィラキシーの治療で、エピネフリン筋注は死亡回避に最も有効ですが、その半減期は数分ですからしばしば2本目が必要です。エピネフリンは致死性アナフィラキシーに最も有効であるにもかかわらず医療機関で処方されることが少なく、抗ヒスタミン薬が優先されていると、この著者は嘆いています。
 「抗ヒスタミン薬、ステロイド、吸入β刺激薬はあくまでも補助薬にすぎない!」ことを肝に銘じて下さい!「食物アレルギーによる死亡の最も大きな原因はエピネフリン筋注をしないこと」なのです!
 また食物アレルギーによるアナフィラキシーでは、10~15%でbiphasic reaction(二相反応)が4~24時間後に起こりますので、重症の場合、4~6時間以上は観察が必要です。これは経口で腸管に入った食物が腸管で吸収されて再度アレルギー反応を起こすものです。まあ、1日は入院させた方が無難でしょう。
 食物アレルギーの普段の注意としては、標準治療はアレルゲンの回避です。牛乳、卵は火を通せば安全なこともありますが、food challengeで確認が必要です。

 この総説によると、food challengeはoutgrowしたかどうかの確認に使われることが多いとのことです。
 なお、調理した卵に対する免疫寛容は生卵より前に起こるとのことです( N Engl J Med 2008; 359: 1252-1260)。ですから、調理卵でアレルギーが起こらなくても生卵でアナフィラキシーが起こる可能性はあります。
 患者教育としては必ず食物の成分表示ラベルを読ませます。またMedical-allert Jewelryってのがあります。アレルギーである旨を書いたブレスレットをいつも身に着けるのです。外部リンクに「蜂アレルギーでエピペンを使ってくれ」と書いたブレスレットを示しました。
 食物アレルギーの予防療法としてはアレルゲンの皮下注射がありますが、無論アナフィラキシーの危険があります。その他に、経口、舌下、表皮(epicutaneous)投与の3つあり、皮下注よりはるかに安全ですがまだ実験的段階です。

 なお言葉の定義として下記3つの違いに注意して下さい。

【言葉の定義】
Desensitization(脱感作):食物アレルギーの閾値を上げる。数カ月の治療を要する。
Sustained unresponsiveness:予防治療終了後も無反応が維持される。年余かかる。
Oral tolerance:生後間もなく自然に起こるもの。現在のデータでは「真の免疫寛容」は起こらない。

 免疫療法は、皮下投与以外に次の3つの方法がありますがまだ実験段階です。

① 経口免疫療法
 アレルゲンの粉を食事に混ぜるもので、効果は大きいのですが、アナフィラキシー、eosinophilic esophagitis(5%未満)、胃腸症状を起こすことがあります。経口免疫療法は食物アレルギーに比し季節性アレルギーでは有効率が低いのだそうです。ウイルス感染、生理があったりアレルゲン摂取後2分~2時間で運動する場合はアレルゲン量を減らすことがしばしば必要です。経口療法初期にオマリズマブ(ゾレア、75mg注2万3,128円、150mg注4万5,578円)使用は副作用低減に有用ですが最終的に大きな利点があるかは不明です。

② 舌下免疫療法(Sublingual Immunotherapy)
 主にピーナツアレルギーに対して評価されましたが、アレルゲンを毎日舌下に年余投与、1年ほどで多くで脱感作、中等度免疫変容に至るそうです。ただ長期のsustained unresponsivenessに至るかは不明です。副作用は少なく口腔咽頭の痒み、チクチク(tingling)する程度です。

③ 表皮免疫療法(Epicutaneous Immunotherapy)
 ピーナツ、牛乳アレルギーで試され、背中や上腕に24時間ごとに貼り付け数年継続します。効果は小さい(modest)ですが副作用も少ないようです。副作用はパッチ部の皮膚刺激程度で全身反応はありません。
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「ワクチン否定派はツイッターに集まる」らしい。

2017-10-23 08:59:43 | アレルギー性鼻炎
 人の悪口は楽しいモノで、現代の井戸端会議としてのツイッターでは盛り上がる盛り上がる。
 一度悪評がたつと、その後正式に否定されても記憶としてはインパクトの強い「悪口」の方が残りやすいのは人間の性らしいです。

 記事の中での「ツイッターでのワクチン否定派の主張を知ることで、ワクチンに関する懸念や誤解を解く手がかりを得ることができる」という記載には頷けますね。

 ワクチン反対派の欠点は「自然感染の恐ろしさを忘れている」こと。文中の「残念ながら疾患の流行が起こって初めてワクチンの重要性が理解されるのが現状。悲しいことに私のような専門家よりもウイルスそのものの方が予防接種の必要性について教える教師としては優れているようだ」というコメントも大いに頷けます。

 要は、
・感染症の怖さを正確に知る
・ワクチンの効果と副反応を正確に知る

 機会が乏しいのが元凶と思われます。

■ ワクチン否定派はツイッターに集まる
HealthDayNews2017年10月22日:medy
 「小児用ワクチンを接種すると自閉症リスクが高まる」との考えから自分の子どもに予防接種を受けさせない「ワクチン否定派」の親たちの多くが、気持ちを吐き出したり他者と共有したりする場としてソーシャルメディアのツイッターを利用していることが、米アラバマ大学心理学のTheodore Tomeny氏らによる研究で明らかになった。
 「自閉症」と「ワクチン」の2つのワードが含まれた投稿(ツイート)約55万件を調べたところ、その半数が小児用ワクチンに否定的な内容であることが分かったという。
 詳細は「Social Science and Medicine」10月号に掲載された。
 小児用ワクチンが自閉症に関連するのではないかという懸念が広がるきっかけとなったのは、1998年に「Lancet」に発表された小児12人を対象とした英国の小規模研究の結果だった。
 しかし、この研究はデータに不備があったとして2010年に掲載論文が撤回されている。
 また、米疾病対策センター(CDC)や米国小児科学会(AAP)、米国公衆衛生局(PHS)、医学研究所(IOM)などの各団体は、このような関連はないとの見解を示している。
 しかし、依然としてこの関連性をめぐる議論が収束する兆しはみえていない。
 Tomeny氏らは今回、2009~2015年にツイッターに投稿されたツイートのうち、「自閉症」と「ワクチン」のキーワードを両方とも含んだ54万9,972件を分析した。
 その結果、50%が予防接種に否定的な内容だった。
 また、ワクチンに否定的なツイートの多さには地域差がみられ、特にカリフォルニア州、コネティカット州、マサチューセッツ州、ニューヨーク州、ペンシルベニア州では否定的なツイート数が全国平均を上回っていた。
 また、ワクチンに否定的なツイートの数は、ワクチンに関連したニュース報道の後に増加することも分かった。
 さらに比較的裕福な家庭が多い地域や都市部、乳児を持つ母親が多い地域でワクチンに否定的なツイートが多く、40~44歳の男性による否定的なツイートも多いことが分かった。
 Tomeny氏は、ツイッターのようにユーザーの投稿する情報で成り立つサイトは、検閲がなく監視もほとんどされていないため、この種の議論を広める手段となりやすいと指摘。
 その上で、「ツイッターでのワクチン否定派の主張を知ることで、ワクチンに関する懸念や誤解を解く手がかりを得ることができる
 また、小児科医もワクチン否定派の主張を把握しておけば、議論になったときに反論しやすくなる」と話している。
 米フィラデルフィア小児病院ワクチン教育センターのPaul Offit氏は、誤った情報によって深刻な影響がもたらされると指摘する一方で、「目に見えない病気から身を守るために26回ものワクチン接種が必要であることを考えると、接種すべきか否かの判断は難しく、多くの親にとってSNSが気持ちのはけ口となるのは理解できる」とワクチン否定派に共感を示している。
 その上で、同氏は数年前にカリフォルニア州での麻疹の流行後に予防接種への意識が高まったことを振り返り、「残念ながら疾患の流行が起こって初めてワクチンの重要性が理解されるのが現状。悲しいことに私のような専門家よりもウイルスそのものの方が予防接種の必要性について教える教師としては優れているようだ」と話している。
HealthDay News 2017年10月9日
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ペットから人に感染する、あなどれない感染症「SFTS」

2017-10-12 06:06:56 | アレルギー性鼻炎
 重症化しやすい重症熱性血小板減少症候群(SFTS)。
 死亡率は約20%!
 本来はマダニに噛まれて感染する疾患ですが、ペットを介した感染もあり得ることがわかってきました。
 先日、野良ネコに噛まれた女性が死亡したことが報告されましたが、今回は飼い犬から、それも噛まれたエピソードはないとのこと。
 
■ マダニ感染症、ペットから人に感染 世界で初確認
2017年10月10日:朝日新聞
 マダニが媒介する感染症として知られる重症熱性血小板減少症候群(SFTS)について、厚生労働省は10日、徳島県で飼い犬から人に感染し、発症したと発表した。いずれも発熱などの症状が出たが、現在は回復している。ペットから人への感染が確認されたのは世界で初めてという。
 厚労省などによると、今年6月、徳島県内の40代男性が飼っている4歳の雑種犬に、発熱や血便などの症状が出て、SFTSウイルスが検出された。県や国立感染症研究所の調査で、飼い主の男性も同月、発熱や下痢などを訴え、1週間の点滴治療を受けていたことが判明。男性の血液からSFTSウイルスの感染を示す抗体が検出された。
 男性にマダニにかまれた痕跡はなく、感染研は男性が犬の世話をする中で唾液(だえき)が手に付着し、目などの粘膜を通じて感染した可能性が高いとみている。厚労省は体調不良のペットを世話する際に体液に触れた場合は、手をよく洗うよう呼びかけている。感染研の西條政幸・ウイルス第一部長はペットのSFTS感染はまれだとして、「健康なペットでは過剰に心配する必要はない」と話している。
 SFTSは春から夏、秋にかけて発生することが多い。国内では2005年以降今年9月27日現在で303人が発症し、うち59人が死亡。多くはマダニにかまれて発症したとみられるが、今年7月には野良猫にかまれた女性が死亡していたことが明らかになった。


 野良ネコによる感染例のニュースも挙げておきます。2017年7月のことでした。
 患者血液との直接接触が原因と考えられるSFTSのヒト-ヒト感染の事例も報告されていると書かれています。
 くわばらくわばら・・・。

■ 具合の悪いネコはSFTSを発症している恐れも〜野良猫に噛まれた女性、SFTSで死亡
2017/8/1 中西 奈美=日経メディカル
 厚生労働省はこのほど、西日本に住む50代女性が昨年夏に野良猫にかまれ、重症血性血小板減少症候群(SFTS)を発症し、死亡していたことを明らかにした。SFTSはSFTSウイルスを保有するマダニの刺咬によって感染することが知られていたが、今回のケースは身近な動物である猫に噛まれて感染した初めてのケースだ。
 これを受けて厚労省は7月24日、都道府県や日本医師会などに対して、SFTSを発症した猫や犬の体液等からヒトが感染することも否定できないことから、SFTS の疑いのある患者を診察した場合には、ダニの刺咬歴に加え、動物との接触歴についても確認するよう注意喚起した。
 50代女性が接触した野良猫はSFTSを発症しており、その猫との接触によって女性に感染したと考えられている。これまで、シカやイノシシ、犬、アライグマ、タヌキ、アナグマ、イタチ、ニホンザル、ウサギなどでSFTSウイルスに対する抗体が確認されていた今回、わが国でも猫がSFTSを発症し、さらには人に感染させる可能性が示唆された。国立感染症研究所ウイルス第一部部長の西條政幸氏は、「健康な猫からSFTSウイルスが感染することはまずない。体調の悪い猫に、噛まれたり、引っかかれたりしたことを聴取した場合は、SFTSウイルスの感染の可能性も考えて」と話す。
 SFTSは、ウイルスを有するマダニ(フタトゲチマダニ、ヒゲナガマダニ、オオトゲチマダニ、キチマダニ、タカサゴキララマダニ)にかまれることで感染する。自然界では、シカやイノシシなどが中間宿主となり、ウイルスを保有するマダニを増やす。しかし、中間宿主の多くは症状を示さない不顕性感染である。「発熱や食欲消失など、体調が明らかに悪い猫や犬は、マダニにかまれたことが確認できない場合でもSFTSを疑う必要がある」と西條氏は話す。
 患者の主訴として発熱や嘔吐、下痢など、血清学的検査で血小板減少、白血球減少、AST・ALT・LDHの上昇を認めた場合、マダニにかまれた以外にも、具合の悪い猫の体液が触れるような関わりがなかったかを確認する。
 わが国でのSFTSの致命率(ある特定の病気にかかったと診断され、報告された患者のうち、一定の期間内に死亡した患者の割合)は約20%である。中国や韓国では患者血液との直接接触が原因と考えられるSFTSのヒト-ヒト感染の事例も報告されている。
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レディー・ガガも苦しむ「線維筋痛症」

2017-10-06 06:03:37 | アレルギー性鼻炎
 「線維筋痛症」という疾患、医師にとっても捉えにくい概念です。
 “痛み”という症状は主観的なので科学的に評価しにくい減少だからでしょうか。

■ 「線維筋痛症」(疼痛.com
■ 「線維筋痛症とは」(線維筋痛症友の会
■ 「線維筋痛症」(リウマチ情報センター

 HPVワクチンの副反応と共通している印象もあります。
 なぜかというと、「日本線維筋痛症学会」の理事長西岡久寿樹氏は、HPVワクチンの副反応を「HANS症候群」として定義したものの、その基準があまりにも非科学的なので医学界では認められていないという現実があるからです。

 漢方治療が効果があるという話も耳にしますね。

■ レディー・ガガも苦しむ線維筋痛症の実態
提供元:HealthDay News:2017/10/06
 先日、米国の人気歌手レディー・ガガが線維筋痛症に苦しんできたことをソーシャル・ネットワーキング・サービス(SNS)で明らかにした。線維筋痛症に伴う慢性疼痛などの症状を理由に、予定されていた欧州ツアーの延期も決定されている。今回のレディー・ガガのニュースをきっかけに、まだ十分解明されていないこの疾患への関心が高まっている。
 線維筋痛症を発症すると、身体の広い範囲で疼痛が持続し、疲労や睡眠の質の低下、記憶力や集中力の低下などがもたらされることもある。また、光や音への過敏性や不安、抑うつなどの精神症状を伴う場合もある。米ミシガン大学麻酔科学・リウマチ学・精神科学教授のDaniel Clauw氏によると、線維筋痛症でみられる疼痛や障害は、他のどの慢性疼痛を伴う疾患よりも深刻であることが多いという。
 これまで、線維筋痛症に関する研究を主導した経験を持つ米マサチューセッツ総合病院統合疼痛神経画像センターのMarco Loggia氏も、「研究を通じて出会った患者のほとんどが、この疾患によって大きな打撃を受けている。重い症状のため、仕事をしたり、通常の社会生活を送ったりすることが難しい患者もいた」と振り返る。
 線維筋痛症はまれな疾患ではない。米国の非営利団体である全米線維筋痛症・慢性疼痛協会(NFMCPA)によると、この疾患の有病率は世界で4%と推定されており、米国には500万~1000万人の患者がいるという。患者の約80%が女性で、小児期に発症することもあるが、中年期に診断される場合が多い。
 その原因について、米国立関節炎・骨格筋・皮膚疾患研究所は「現時点では明確には分かっていない」としている。ただ、一部の専門家は、線維筋痛症の発症には交通事故などの外傷を伴う出来事や複数回にわたる負傷の経験のほか、中枢神経系の障害、遺伝的素因などが関与しているのではないかとの見方を示している。
 さらにLoggia氏らによると、米国とドイツの研究グループが最近、一部の線維筋痛症患者では末梢の小径神経線維に異常があることが示唆されたと報告している。また同氏の研究グループも、線維筋痛症患者の多くが苦しんでいる慢性背部痛には脳の炎症が関与している可能性があることを突き止めたという。
 ただ、原因がはっきりとしていないために「線維筋痛症の痛みは気のせいだ」と信じている人も多いのが現状だ。Loggia氏は「以前から線維筋痛症患者は疑念や偏見の目を向けられがちで、患者のケアに当たるべき立場にある医師でさえ、そのような態度をとる者がいた。現在も『線維筋痛症患者の痛みは気のせいで、本当の痛みではない』とみなされることは珍しくない」と指摘する。しかし、MRIなどの脳画像検査による研究では、線維筋痛症患者が経験する痛みへの過敏性は実際に存在することが確認されているという。
 線維筋痛症に対する治療法としては、疼痛コントロールを目的にオピオイドによる治療やヨガ、認知行動療法(CBT)などが行われているが、いずれも治癒を導くことはほとんどない。Clauw氏は「線維筋痛症患者が今、一番必要としているのは、より効果的な治療法だ」と強調する。
 今回のレディー・ガガのニュースを受け、Loggia氏は「線維筋痛症患者の多くは診断されないまま症状に苦しんでいるが、レディー・ガガの場合、若いうちに診断されたのは幸いだった。彼女はレディー・ガガだから線維筋痛症であることを早期に認識してもらえ、より適切な治療を受けることができた。しかし、彼女とは置かれた環境が異なる多くの患者にとっては、診察に応じ、真剣に対処してくれる医師を見つけることさえ困難なのが現状だろう」とコメントしている。


<追記>

■ ガガさんの「線維筋痛症」 女性に多く完璧主義は注意
2017/10/20:日経Gooday
 「骨が裂けるような」痛みが特徴の線維筋痛症。実は日本でも潜在的に200万人の患者がいるといわれています
 米国の人気歌手、レディー・ガガさんが活動休止を発表し、「線維筋痛症と闘病中だ」と明かした。日本でも潜在的に200万人の患者がいるといわれながら、あまり知られていない線維筋痛症とは、一体どんな病気なのだろうか? 国際医療福祉大学教授で山王病院心療内科部長の村上正人さんに聞いた。

「骨が裂けるような」激しい全身の痛みが特徴
 線維筋痛症とは、全身の激しい痛みが特徴的な病気だ。痛みは急に発症し、慢性化する。患者の痛みの訴えは「筋肉がひきつれるような」「骨が裂けるような」「全身をガラスの破片が巡っているような」などと表現され、重症な場合には、「痛みで失神してしまう」「布団が背中に当たるのが痛くて、1年も横になって眠れていない」「ものを飲み込むと喉が痛くて食事がとれない」といったケースもあるそうだ。
 「筋肉は骨膜という骨の膜についていて、関節周辺の筋肉が収縮するたびに骨膜を引っ張るため、骨が裂けるような激しい痛みを感じるのです。健康な人でも似たような痛みを一時的に経験することは珍しくありませんが、それが何年も回復せず、全身に起こるのですから、非常につらい病気です」(村上さん)
 骨格筋だけでなく、内臓なども含めて、深いレベルまで全身の筋肉がけいれんのようにひきつれるため、胃腸障害や月経困難症、排尿障害、血流不全など全身に不調をきたす。痛み以外にも、慢性的な疲労感、眠れない、しびれ、こわばり、口の渇き、頭痛、光がまぶしいなど多彩な症状が見られ、うつ病、強迫性障害など精神疾患の合併も少なくない。
 男女比は1対5~8、年齢では30~50代と中高年の女性に多く、国内でも潜在的に200万人の患者がいると推定されているが、そのうち医療機関にかかっているのは5万人程度だという。治療を受けている人が少ない背景には、セルフケアでなんとか付き合っている軽症の人も多いことや、多くの科に関わる多彩な症状が表れることからなかなか診断にたどりつかない、治療がうまくいかずに病院から遠ざかる人もいる、といったことが考えられる。
 他の病気との鑑別という意味でも、各科に横断的な知識を踏まえて総合的な診断が求められる。一般的に次のような米国リウマチ学会の線維筋痛症分類基準(1990年)に沿って診断されるが、2010年にも新しい予備診断基準が発表され両方の基準を参考に診断されている。

・広範囲の痛みが3カ月以上続く
・18カ所の圧痛点(図)を指で押すと11カ所以上で激痛が走る
・原因となるほかの病気が認められない

(c)alila-123rf

■痛み信号を増幅する脳のシステム異常
 線維筋痛症の原因はまだはっきりとは解明されていないが、脳の痛みを感じるシステムに何らかの異常があるのではないかと考えられている。
 「痛みに対する脳の過敏性があり、その背景に中枢神経系の神経細胞の炎症があるのではないかという説が有力です」(村上さん)
 線維筋痛症の患者には、アロデニアと呼ばれる、触覚が痛覚に変わる現象が見られることがあり、ちょっとした接触、服のこすれ、気圧や気温、音や光などの外的刺激を激痛と感じてしまう。このように痛み刺激に過敏になるだけでなく、通常では局所に限定されるはずの痛みが全身に広がる。ということは、「痛み刺激を繰り返し体験することで脳の中枢の炎症が慢性化して、入力された痛みの信号を増幅させるような指令が出されている可能性がある」と村上さんは言う。

■発症や予後には心のクセが関係する?
 線維筋痛症の発症には、2つの段階があると考えられている。多くの場合、最初の段階として、何らかの身体的外傷(手術、事故などの外傷、オーバーワークによる肉体的負荷など)や心的外傷(虐待やショックな体験によるトラウマなど)を負っているという。
 2つ目の段階が、過去の外傷からある程度経過した後に、新たな外傷やストレスが加わることだ。それをきっかけに発症することが多く、背景には、自分の体に負荷をかけ続ける行動パターンになりやすい「過剰な几帳面さ」「強迫性」「完璧性」といった気質が関係しているという。
 「だからこの病気は活動性の低い人には起こりません。患者には共通して、厳しい世界で完全性を求めたり、運動などでも徹底的に鍛えるといった、完璧主義で活動性が高い一面があります」(村上さん)

■心の持ち方を含めた多面的アプローチが重要
 治療は対症療法で、まずは症状に合わせた薬によって痛みを和らげる。神経障害性疼痛(とうつう)緩和薬(プレガバリン)、抗うつ薬、抗けいれん薬などが使われる。
 「一時期に比べれば、何年も病名が分からず苦しむというケースは減って、早めに治療が受けられるようになってきました。しかし、薬物療法の効果は病気全体の6割くらいまで。残りの4割を埋めるには生活全般にわたる改善が関わってきます」(村上さん)
 薬以外には、運動療法や認知行動療法、リハビリテーションなどが行われる。個人個人に合わせた多面的なアプローチが必要だ。
 「運動が効果的と聞くと、休まず徹底的に頑張ってしまう人もいます。症状や背景を総合的に理解して、根本的な心の持ち方から見直していくことが大切です」(村上さん)
 先述のように、痛みの刺激が慢性的に繰り返し脳に伝達されることで、中枢の神経細胞に炎症が起きると考えると、一度痛みが出たときに放置せずしっかりケアをして、悪循環を断ち切ることが大切になる。ケアをしないまま無理に負荷をかけ続けてしまうと、脳に痛み刺激を与え続けることになり、発症につながる。
 ガガさんは病気の公表に当たって「病気の啓発と患者同士の出会いにつながることを願っている」と述べたという。自分はこの病気ではないから関係ないと思っているあなたの中にも、頑張り過ぎる一面や、「完璧にしなければ」「もっと努力しなくちゃ」といった行動上の特性はないだろうか。
 線維筋痛症という病気から、オーバーワーク、オーバートレーニングの危険性を学ぶことができる。ときには立ち止まって自分をいたわることも大切なことだ。特に長引く痛みがあったら要注意。痛みが3カ月以上続く、徐々に強くなる、全身に広がる、一般的な鎮痛薬が効かない、といったことがあったら、早めに受診しよう。線維筋痛症を診療している医師は日本線維筋痛症学会のホームページから検索できる。



■ 線維筋痛症GLが4年ぶりに改訂 〜新たに抗うつ薬(SNRI)、弱オピオイド薬を強く推奨
2017年10月26日:メディカル・トリビューン
 線維筋痛症診療ガイドライン(GL)が4年ぶりに改訂、2017年版が刊行された。2014年に日本医療機能評価機構の医療情報サービス(Minds)が国際的な動向に歩調を合わせた形でGLの定義を変更したことや、臨床で使用できる薬剤が拡大したことなどに対応した。
・新たな治療薬としてセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)デュロキセチン、三環系抗うつ薬アミトリプチリンが最も推奨度の高い「実施する」とされた。
・弱オピオイド薬のトラマドール、トラマドール-アセトアミノフェン配合薬も「実施する」と記載された
ーことなどが主な変更点だ。

アルゴリズムにはEULAR2016を採用
 第9回日本線維筋痛症学会(10月14~15日)で桑名市総合医療センター(三重県)リウマチ膠原病内科の松本美富士氏が「線維筋痛症診療ガイドライン2017」の内容を紹介した。同GLは、MindsのGL作成の手引きに従いGRADE Systemを用い、AGREEⅡによる評価を考慮して国際標準に耐えうるものとして作成された。同学会が日本医療研究開発機構(AMED)研究班と合同で作業を進め、市民・患者代表も参加した。47のクリニカル・クエスチョン(CQ)の他に、疾患の解説とトピックス、診療上必要な資料集も盛り込み、線維筋痛症の教科書として活用できるようにしてある。疾患概念そのものの理解が必ずしも進んでいない現状を配慮し、GLのCQとしては珍しく疾患概念が掲載された。
 診断には、米国リウマチ学会(ACR)の分類基準(1990年)、ACRの診断予備基準(2010年)、Wolfeらの改訂基準(2011年および2016年)が挙げられ、日本人での有用度も高いとされた。新しい基準ほど簡便で使いやすいものの、疼痛よりも随伴症状に重点を置いてあるため、診断には慢性疼痛や精神疾患との鑑別が必要になることに注意が必要だという。
 診断と治療のアルゴリズムに関しては欧州リウマチ学会(EULAR)が2016年に公表したGLのものを採用。治療に関してはまず、患者・家族への教育、情報提供を行い効果が見られなかったときに物理療法を行い、さらに効果不十分なときには個別化治療を追加する流れになっている(図)。

図. 診断と治療のアルゴリズム
1710067_fig1.jpg
(EULARガイドライン2016)

GL普及で均てん化した地域完結型医療の実現に
 疼痛に対する薬物療法では、前回GLと同様、プレガバリンが「実施する」、ガバペンチンは2番目に高い推奨度の「提案する」とされた。抗うつ薬では、アミトリプチリン、デュロキセチンが新たに「実施する」とされたが、ミルナシプランはエビデンスの強さが最も高い「A」だが、わが国では保険適応がないため「提案する」とされた(表)。

表. 薬物療法、非薬物療法のエビデンスと推奨度

薬物療法
1710067_tab1.jpg

非薬物療法
1710067_tab2.jpg
(図、表とも松本美富士氏提供)

 非薬物療法で「実施する」とされたのは、認知行動療法と運動療法。「提案する」には、鍼灸と「WAON(和温)療法」が含まれた。
 線維筋痛症を診療できる医療機関はまだ限定的だが、GLを作成した日本線維筋痛症学会は200万人とされる患者に対して、均てん化した地域完結型医療を実現するために同GLの普及を図りたいとしている。
 松本氏は「数年ごとの改訂のために常設委員会の設置も検討していく。また、GL作成メンバーが固定化してきているので、若い学会員の参加を促していきたい」と今後の課題を挙げた。
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モンテルカスト(シングレア®、キプレス®)の副作用情報

2017-09-28 08:05:17 | アレルギー性鼻炎
 モンテルカストは小児喘息で頻用する薬剤です。
 今回、精神神経系の副作用情報記事に目がとまりました。

■ モンテルカストは精神神経系の副作用と関係している
Univadis Medical News2017.09.22:Smartmed/MSD
 『 Pharmacology Research & Perspectives 』に発表された新しい研究において、モンテルカストは精神神経反応と関係していた。そのような反応には例えば、うつ病攻撃性などがあり、子供では特に悪夢が頻繁に生じていた。
 この後ろ向き研究では、小児と成人におけるモンテルカストに関連するすべての医薬品副作用(ADR)を考察した。このADRのデータは2016年までオランダ薬剤監視センター「Lareb」と、世界保健機関(WHO)の国際データベース「VigiBase」に報告されたものであった。
 オランダのデータベースでは、モンテルカスト投与後に331件のADRが報告されていた。全報告例のうち45件(13.6%)が重篤なADRとして報告された。ADRで入院した事例は26例あった。最も頻繁に報告された有害事象は頭痛であり、報告オッズ比(ROR)は2.26であった。
 VigiBaseでは、モンテルカスト関連のADRが17723件報告されていた。Vigibase集団全体で最も頻繁に報告されたのはうつ病であり、RORは6.93であった。子供において最も多く報告された副作用は攻撃性であった(RORは29.77)。Vigibase集団全体でRORが最も高かったのは、攻撃性(24.99)、自殺念慮(20.4)、異常行動(34.05)、悪夢(22.46)であった。
 オランダのデータベースではアレルギー性肉芽腫性血管炎の患者が8人報告され、VigiBaseでは同患者が563人報告されたが、因果関係は確立されなかった。

<参照>
・Haarman MG, van Hunsel F, de Vries TW. Adverse drug reactions of montelukast in children and adults. Pharmacology Research & Perspectives. Published online 20 September 2017. DOI: 10.1002/prp2.34.


 当院は小児科・アレルギー科なので幼児の喘息患者さんもたくさん通院しており、モンテルカストを処方する機会も少なくありません。
 今のところ、「うつ」「攻撃性」「悪夢」といった訴えは目立ちませんが、今後はより注意して患者さんを診療したいと思います。
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インフルエンザワクチン、遺伝子組換え vs.不活化

2017-09-23 15:25:23 | アレルギー性鼻炎
 インフルエンザワクチンの効果は他のワクチンと比べて低いことは周知の事実です。
 いろいろな理由が挙げられますが、それはさておき。

 研究者もウイルスに負けじといろいろな方法で有効なワクチンを開発中です。
 その中で、近年「遺伝子組み換ワクチン」が注目されています。
 現行の鶏卵培養ワクチンと比較したメリットは、

・卵の蛋白成分、ホルムアルデヒド、抗菌薬、防腐剤を含まないワクチンを製造することができる。
・鶏卵培養法では6ヵ月間かかる製造期間が、6~8週間に短縮できる。
・鶏卵培養で製造されるワクチンでは、製造過程でインフルエンザの抗原性に関わるヘマグルチニン(HI)をコードする遺伝子の変異が生じることでワクチンの有効性が低下する可能性が指摘されており、遺伝子組み換えワクチンの有効性が勝る。

 等々。
 関連記事を日経メディカルから;

■ インフルエンザワクチン、遺伝子組換え vs.不活化/NEJM
ケアネット:2017/07/12
 従来の不活化インフルエンザワクチンと比べて、遺伝子組み換えインフルエンザワクチンが優れた防御能を示したことが、米国・Protein Sciences社のLisa M. Dunkle氏らが行った第III-IV相の多施設共同無作為化二重盲検試験の結果、報告された。検討されたのは遺伝子組み換え4価インフルエンザワクチン(RIV4)で、試験は2014~15年のインフルエンザシーズンに、50歳以上の成人を対象に実施された。標準用量の鶏卵培養4価不活化インフルエンザワクチン(IIV4)接種群よりも、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30%低かったという。なお、同時期のインフルエンザはA/H3N2型が主流で、ワクチン株の抗原性との不一致により多くの認可ワクチンについて効果の低下がみられたシーズンであった。NEJM誌2017年6月22日号掲載の報告。

50歳以上の成人9,003例を対象に無作為化試験
 試験は2014年10月22日~12月22日に、50歳以上の成人9,003例を登録して行われた。被験者を、RIV4(遺伝子組み換え赤血球凝集素[HA]量45μg/株、蛋白量180μg/接種)またはIIV4(同15μg、60μg)を接種する群に無作為に割り付け、ワクチン接種後14日以降に、発症がRT-PCR法で確認されたインフルエンザ様疾患(事前にプロトコルで規定されたあらゆるインフルエンザ株によるもの)に対する相対的なワクチンの有効性を比較した。被験者にインフルエンザ様疾患の症状がみられた場合、鼻咽頭スワブで検体を採取し、RT-PCRと培養検査でインフルエンザ感染の確定診断を行った。
 主要エンドポイントは、ワクチン接種後14日~インフルエンザシーズン終了(2015年5月22日)に、RT-PCRで確認・プロトコルに規定されていたインフルエンザ様疾患とした。

遺伝子組み換えのほうが、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30%低い
 9,003例のうち8,855例(98.4%)が試験ワクチンの接種を受け、有効性に関する追跡を受けた(修正intention-to-treat集団)。ワクチン接種後のデータを得られて安全性解析に包含されたのは8,672例(96.8%)。RIV4群とIIV4群のベースラインの特性は両群で類似しており、平均年齢は両群とも63歳、男性の比率はそれぞれ41.5%、41.6%であった。
 鼻咽頭スワブで検体を採取したのは、RIV4群809/4,328例(18.7%)、IIV4群822/4,344例(18.9%)。検出されたインフルエンザ株は234/1,631検体(14.3%)で、A/H3N2型が最も多く181例、B型が47例、A亜型不明が6例であった。
 per-protocol解析の追跡を完了した8,604例(95.6%、修正per-protocol集団)において、RT-PCRで確認されたインフルエンザ発病率は、RIV4群2.2%(96/4,303例)、IIV4群3.2%(138/4,301例)であり、インフルエンザ様疾患が確認された確率は、RIV4群がIIV4群よりも30%低かった(95%信頼区間[CI]:10~47、p=0.006)。
 修正intention-to-treat集団で行った有効性の事後解析では、RIV4群の発病率2.2%(96/4,427例)およびIIV4群の発病率3.1%(138/4,428例)は、相対的なワクチンの有効性が基本的に同一の30%(95%CI:10~47)であることが示された。なお、RIV4のIIV4に対する非劣性に関する主要解析、および事前規定の探索的優越性の基準は満たされたことが確認されている。
 RT-PCRで確認されたインフルエンザ様疾患の累積発生率は、インフルエンザシーズン中、RIV4がIIV4よりも有意に効果があることを示した(ハザード比[HR]:0.69、95%CI:0.53~0.90、p=0.006)。各インフルエンザ株についての相対的なワクチンの有効性に関する事後解析では、RIV4はA型に対しては36%(95%CI:14~53)の有効性を示したが、B型に対しては他のワクチンと有効性に違いがなかった。
 安全性プロファイルについては、両ワクチンともに類似していた。


<原著論文>
Dunkle LM, et al. N Engl J Med. 2017;376:2427-2436.

 ちょっと専門用語が並ぶ読みにくい記事ですね。
 この記事には専門家の解説・コメントが添えられていました。

■ 遺伝子組み換えインフルエンザワクチンの有効性(解説:小金丸 博 氏)
臨床研究適正評価教育機構:2017/08/17
コメンテーター:小金丸 博(東京都健康長寿医療センター感染症内科医長)

 インフルエンザの流行の抑制を期待されているワクチンの1つが、遺伝子組み換えワクチンである。遺伝子組み換え法は、ベクターを用いてウイルスの遺伝子を特殊な細胞に挿入し、ウイルスの抗原性に関わる蛋白を細胞に作らせ精製する方法である。この方法では、卵の蛋白成分、ホルムアルデヒド、抗菌薬、防腐剤を含まないワクチンを製造することができる。また、鶏卵培養法では6ヵ月間かかる製造期間が、6~8週間に短縮できることが大きな利点となる。
 本研究は、2014~15シーズンに行われた、遺伝子組み換え4価インフルエンザワクチン(RIV4)と鶏卵培養4価不活化インフルエンザワクチン(IIV4)の有効性を比較した第III-IV相のランダム化二重盲検実薬対照試験である。50歳以上の成人を対象とし、急性疾患に罹患している患者や免疫抑制治療中の患者は除外された。その結果、per-protocol解析を行えた8,604例において、RT-PCRで確定診断されたインフルエンザ発症率は、RIV4接種群が2.2%、IIV4接種群が3.2%であり、インフルエンザ様疾患が確認された割合はRIV4接種群がIIV4接種群より30%低かった(95%信頼区間:10~47、p=0.006)。修正intention-to-treat集団で行った有効性の事後解析でも同様の結果であった。
 本研究は、遺伝子組み換えワクチンと既存のインフルエンザワクチンである鶏卵培養不活化ワクチンを、head-to-headで臨床効果を比較したものである。鶏卵培養で製造されるワクチンでは、製造過程でインフルエンザの抗原性に関わるヘマグルチニン(HI)をコードする遺伝子の変異が生じることでワクチンの有効性が低下する可能性が指摘されており、遺伝子組み換えワクチンの有効性が勝る一因になっていると推察される。
 本研究の対象は50歳以上の成人であり、75歳以上の割合は12%程度であった。インフルエンザワクチンの恩恵を受けやすい高齢者、小児、妊婦、免疫不全者などに対する遺伝子組み換えワクチンの有効性や安全性については本試験では評価できない。
 研究が実施された2014~15シーズンは、インフルエンザA/H3N2の流行株とワクチン株の不一致がみられたシーズンであった。このようなシーズンでより有効性を示したことは評価できるが、流行株とワクチン株が一致した場合でも本試験と同様の結果が得られるのかはわからない。B型インフルエンザに対しては有効性に差がなかったという結果も興味深い。遺伝子組み換えワクチンは利点の多いワクチンでもあるため、安全性の評価も含めて、今後さらなる研究が待たれる。


 さあ、将来日本でも導入されるのでしょうか?
 この論文・記事にはアジュバントについて言及されていませんが・・・。
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「生後24時間以内にB型肝炎ワクチン接種を」米学会が声明

2017-09-23 14:38:56 | アレルギー性鼻炎
 日本では健康児に対するB型肝炎ワクチンは生後2ヶ月以降に接種します。
 ただし、母親がHBウイルスキャリアの場合は最初の接種を生後12時間以内に設定されています。
 
 紹介する記事は、アメリカ小児科学会が“健康児”に対してB型肝炎ワクチン初回接種を生後24時間以内に行うべきであるという見解を出した内容です。
 その理由として「オピオイド系鎮痛薬の乱用の拡大に伴い注射器を介したB型肝炎の感染者が増加している」という日本にはないアメリカのお国事情があるようです。

■ 「生後24時間以内にB型肝炎ワクチン接種を」米学会が声明
HealthDay News:2017/09/19
 米国小児科学会(AAP)は8月28日、出生時体重が2,000g以上で健康状態に問題のない全ての新生児に対し、B型肝炎ワクチンの初回接種を生後24時間以内に行うべきとする見解を示した声明文(policy statement)を発表した。米国の一部の州では、オピオイド系鎮痛薬の乱用の拡大に伴い注射器を介したB型肝炎の感染者が増加していることから、自身が感染していることに気付いていない母親からの母子感染を確実に防ぐことが狙いだとしている。
 声明文をまとめた同学会感染症委員会のFlor Munoz氏は「B型肝炎ワクチンは乳児が生まれて初めて接種するワクチンとなる。B型肝炎ワクチンを接種しないまま産院を後にする新生児を1人も出さないことが重要。小児科医には、全ての妊婦に対して出生直後のB型肝炎ワクチン接種の必要性について説明することを勧める」と述べている。
 B型肝炎ウイルスに感染すると、肝臓が障害され、急性あるいは慢性の肝炎を発症する可能性がある。慢性化すると肝不全や肝がん、さらには死亡に至ることもある。同学会によると、母子感染を防ぐには出生直後のワクチン接種が有効だが、現在も米国では年間約1,000人もの新生児でB型肝炎ウイルス感染が確認されているという。こうした現状を踏まえ、同委員会のElizabeth Barnett氏は「このワクチンは出生の時点から乳児を重篤な感染症から守る重要なセーフティネットである」と強調している。
 また同氏によると、B型肝炎ウイルス感染者の多くで自覚症状がなく、周りから見ても普段と様子が変わらないことが多いため、感染に気付きにくい。しかし、感染している母親が乳児の世話をする過程で乳児に感染してしまう可能性もあるという。これに対し、B型肝炎ワクチンを必要回数(3~4回)接種すれば、乳児の98%はB型肝炎ウイルスに対する免疫を獲得できると推定されている。
 同委員会のKaren Puopolo氏は「オピオイド系鎮痛薬の乱用が全米に広がる中、一部の州ではB型肝炎ウイルスの新規感染者が増えている。出生直後の乳児は特に感染しやすい状態にあるため、生後すぐに初回のワクチンを接種して最大限の防御を行う必要がある」と述べている。なお、今回の声明文ではワクチン接種のほか、妊婦に対する分娩前のB型肝炎検査の実施も推奨されている。


<原著論文>
COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES, et al. Pediatrics. 2017; 140: e20171870.
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