新・眠らない医者の人生探求劇場・・・夢果たすまで

血液専門医・総合内科専門医の14年目医師が、日常生活や医療制度、趣味などに関して記載します。現在、コメント承認制です。

僕流の紹介状(主に返信)の書き方:血液疾患を例に

2017-04-20 05:35:47 | 医学系

おはようございます。

 

二日前に風邪をひいて、仕事をしながら体調を回復させておりました。急な天候変化に体がついていかなかったようです。

 

4月18日に出張先から帰ってきたら、20cmくらいの積雪があり・・・びっくりしました。出張先でもみぞれになっていましたが・・・。

 

先ほどコメントで「家庭医」の先生が「紹介状の返信(カルテの画面1枚)」を見て、「最近の若い医師はこんなもん」と言っていたという話を見て、僕なりの書き方を紹介して見たいと思います。全員がそんなカルテや紹介状を書くとは思いませんが、僕が今までに受け取った紹介状でも「どうするのか?」と思うものも多いので(若い医師も、それなりの年齢の医師も。むしろ細かすぎてわからないのもありますが笑)。

 

ちなみに紹介状の返信として・・・例えば、血小板減少で紹介されてきたAさん、Bさん、Cさんがいたとします。

Aさんは特発性(免疫性)血小板減少性紫斑病(ITP)だったとします。血小板数は9万です。そうすると例えば

「平素よりお世話になっております。血小板減少のためご紹介いただきました患者です。精査の結果、特発性血小板減少性紫斑病と診断いたしました。ピロリ菌の検査は陰性で、現時点では出血症状もありませんので経過観察の方針になります。

ITPの治療介入は出血症状の有無にもよりますが、血小板数3万、もしくは2万未満となります。急激に低下する可能性もないとは言えませんが、精査中の期間では大きな変化はありませんでした。

今後の方針としまして、血小板数が5万を下回る程度まで先生のクリニックで経過を見ていただけませんでしょうか。経過観察の要領としては2〜3ヶ月に1回の採血検査で、大きな数値変動がないかをご確認いただければと存じます。血小板数が5万を下回った場合や、急激に5万前後まで低下した場合は再度ご紹介いただければと存じます。

この度はご紹介ありがとうございました」

 

だいたいこのくらいになるかと思います。返信をもらったクリニックの先生が読んで困らない。自分は言われた通りにやっているよ。責任は専門家である大学病院の医師にあるよ・・・と言われてもいいくらいでは書いています。そういう指示が出せないのであれば、自分で見ます。自分で診た上で少し時間をかけて返せるかどうかも判断します。

 

例えば同じITPでもこんな方がいました。

心疾患で他院通院中に出血症状が出現し、内服中のワーファリンの影響が疑われましたが、血小板数も15万から5万に下がっていたので、紹介されたような方です。

先ほども書きましたが、出血症状があること、血小板数が5万程度まで急激に下がっていることから「自分で様子を見る」ことにしました。そのため返信は簡潔です。

「(初回返信)・・・・・(前置き省略)。現時点ではITPなどが疑われます。ワーファリン内服中ですがAPTTも伸びておりますので、抗リン脂質抗体症候群(APS、時に手術などをきっかけに急激に血小板数が下がることがあります)なども可能性はあります。播種性血管内凝固についてはFDPなどのデータからは否定的です。診断確定後にご連絡いたします」

「(第二報)血小板減少のために精査中の方ですが、血液検査の結果からはAPSは否定的でITPの可能性が高いと考えます。骨髄穿刺の結果を確認し、ご報告いたします」

「(第3報)血小板減少の精査中の方ですが、骨髄穿刺を含めた各種検査の結果、ITPと診断しました。ピロリ菌の検査も陰性で、現時点では治療適応はありませんが、出血リスクが高いため当科で経過観察いたします。貴院受診時に血小板数低下や出血症状などがある際にはご連絡いただけますと嬉しく存じます。」

その後しばらくして血小板数が回復します。一般に薬剤性やウイルス性の血小板減少では、投薬後2週間程度で低下し、内服中止後3週間以内に回復することが多いです。この方はそのパターンには当てはまりませんでしたが、肺炎球菌性肺炎ワクチン接種後に血小板が低下しておりました。ワクチンが原因かどうかは不明ですが、何か働きかけがあった可能性はあります。ちょうど半年程度経過したところでもあり、急性型でも説明はつきました。

「(第4報)・・・。ITPで当院でも経過を見ている患者です。血小板数ですが現在正常値まで改善してまいりました。念のため、次回診察まで経過を見たいと思いますが、半年以内の改善であり急性型ITPの可能性があります。また、ワクチン接種後に生じたもののようなので、ワクチンが原因の可能性もあります。2ヶ月ほど経過観察し、もし血小板数が正常値のままであれば先生のもとで経過観察していただいてよろしいでしょうか。その際には血液検査結果の経過を含めて報告いたします。経過観察中に再び血小板数が5万前後まで低下することがございましたら、再びご紹介いただけますと嬉しく存じます」

 

こんな感じになると思います(というか、したと思います)。

 

 

他に例えば骨髄異形成症候群や急性白血病などであれば

「血小板減少の精査のため、ご紹介いただいた患者です。末梢血液中に芽球を●%認め、骨髄穿刺では芽球を●●%認め、急性白血病と診断しました。以後の治療は当院で行ってまいります。この度はご紹介ありがとうございました」

と、簡潔にですが、診断名と診断根拠は記載するようにしています。もし、開業医の先生でこれを見ると良いと思いますというものがあれば、それも記載します。

 

他院に紹介するのであれば「紹介状」を受け取った医師が困らないような文面にします。

必須項目は「診断名」「診断根拠」「病期・病気の状態」「病気の経過」「治療方針」「治療の結果」「現在の状況」「今後の方針と依頼内容」くらいだと思います。

このくらいは最低限必要だと思いますし、僕らが紹介状をもらう時によくわからないと思うこともあると思います。

 

まぁ、昔数年間の治療経過を3〜4枚に書かれた時は「ポイントだけ書いてくれ」と思いましたが(笑

 

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

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6 コメント

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こんばんは! (ごま子)
2017-04-21 03:27:09
明日は子供の幼稚園の参観日だというのに
眠れなくてネットサーフィン中です。
余計眠れなくなるんですけどね。笑
父を亡くしてから、
夜10時から朝までグッタリと眠るか、
眠れない夜か、という
精神状態が良くないのかしら?というような日々です。

私、つい先日まで紹介状に返信があるなんて知りませんでした。
出したら出しっぱなしと思ってました。
なので、下の子の出産少し前に
周産期センターに転院になった時も、
それまでお世話になったクリニックに
産後に自らお礼と経過の手紙を書きました。笑

先日↑の子が大病院からそこそこの大病院に紹介されまして、
(元の病院で検査予約が直近で取れなかった為紹介)
検査結果出た後に元の病院に戻るか、
とりあえず紹介先で様子見するか悩んでいたら、
元の病院の先生から
「紹介状のお返事が来たので」って電話があり、
紹介状って返信があるんだー!と驚きました。

医療関係者じゃない者にとっては、
そんなことさえ驚きでした。

先生の返信はしっかりと書かれているながらも簡潔で、
素人目にも読み易く感じます。
ブログを読む毎に、良いお医者様なんだろうなー、
と感じます(^^)
どうぞお身体ご自愛くださいませ。
風邪ですか (女王様)
2017-04-22 14:37:08
今年はなんだか 気温差が激しくて体がついていけませんね。
朝晩と昼間も ずいぶん違うし、どうもダルいのは自分の病気かと気にしてましたが、皆さんそうみたいです。
インフルも流行ってるようですから‥。

昨晩もなんとなく気持ち悪くて 生あくびが出て。
なんで生あくびって出るんだろう? あくびと生あくびは何が違うんだろう?? などと考えてきたら、うっぷ!が上がってきて 即車を停車してリバース…。
参りました(泣)。
クシャミや咳が坐骨神経に響いて悶えますが、オエッも響くんですね。 もう どっちが辛いんだかわからなくなり、でもまぁリバースしたらスッキリしたのでいいかな? と帰宅しました。
季節の変わり目や不安定な陽気は 結構堪えますね。

アンフェタ先生の 回答例。
誠実な人柄がよくわかりました。 読む相手の立場を考えているからこそですね。
私の通う市中病院がとりわけ杜撰なのかも?
プリントアウト1枚を私に渡すだけ まだマシでした。
MRIのためにここに紹介状を書いてくれた開業整形外科には、返事すら来てないという(汗)

手術すべきか迷ってそこに相談に訪ねたのですが 「画像ないから何とも言えない」。
え?
私は預かっていないし、てっきり郵送してあると思っていました。
必ずしも返事をしなくてはいけないってこともないんでしょうし、私が申し出て画像もらって相談に行くのが普通なのかもしれませんが。

内科クリニックからの依頼で 胸水のレントゲンを撮影したときも ディスクを手渡されて「○○先生に渡してね」だけでしたし。
病院がそういう体質なのか、教える人がいなかったのかはわかりませんけれど‥。
10年ほどのキャリアがある専門医ですから、若い医師というほどでもないですよね。

教わってない・聞いてない という問題ではなく、誠意が足りないのでしょう。
大して悪くないから というのもあるとは思いますが、開業医先生への敬意が少ない気もします。
ああいう所の若い医師は、忙しいしすることが沢山あるから仕方ないよ と寛容なのが救いです。

要領よく わかりやすく丁寧に。
案外難しい仕事なんですよねえ、こういう手紙。
職場にも 改行や行間もなく読みにくい文を寄越すヤツがおります。
人柄が出るのかな。

今週はエコーをしました。 違う病院だから当然技師も異なります。
前回の大学病院と違い、画像が消化器医師に回り所見がつき。
結局やはり 画像に見える肝臓の異常はなし、うっ滞もなし・膵臓胆嚢も問題なく、腎臓は明るくなっている(?)けれど萎縮はない 等々。
原因は結果的に何もわからないけれど、とりあえずウルソで下がってきたならそれでいいか~ となりました。

だいぶ下がってきたら リリカかトラムセット どちらかつらいときに飲めますか?
少しはスタスタ歩きたいなぁ 寝返りくらいラクに出来ないかな~ と心の底から思う毎日なのです。
返信って常識ではないのですね (アンフェタミン)
2017-04-22 22:02:01
>ごま子さん
こんばんは、コメントありがとうございます。

眠りが浅かったり、朝起きられなかったりというのは「ストレス」からくることは多いです。
もちろん、環境(眠りやすい環境、カフェインとかを摂取しない)などの整備も重要ですが、続くようであれば軽い睡眠導入剤などを使っても良いかもしれません。眠れるようになると疲れ(肉体的、精神的)が取れると思います。

コメントを読ませていただいて、「そうか。紹介状に返信があるのは常識ではなかったのか」と気がつきました。ありがとうございます。

紹介状の返事を書くのに、若干時間を使っていたりします。まぁ、第一報、第二報みたいな感じのお返事はまだ時間はかからないのですが、今後の診療を依頼する場合は抜けがないか、2回くらい見直します。

眠れない、寝すぎてしまうようなものが1〜2ヶ月も続くようでしたら、少し医療を使っても良いかもしれません。続くようでしたら、近くの病院などに相談してみてください。

また、コメントいただければと存じます


主治医ではないですが、体が心配です (アンフェタミン)
2017-04-22 22:08:25
>女王様さん
こんばんは、コメントありがとうございます。
気持ち悪くなったり、いろいろ体の変化があると伺うと心配になったりします。
もちろん、僕が心配していても仕方がないので、悪化したり、長く続くようでしたら主治医の先生に相談してくださいね。

くしゃみとかで椎間板ヘルニアを発症することもありますし、ヘルニアが悪化している時ってくしゃみも咳も辛いですよね。

僕は専門家としての最低限ラインがここだと思っているので、そういう対応になりますが・・・。
第一、患者さんにもその方が良いと思いますので。

肝臓については「器質的(変なものがあるとか)」ではないようなので、よかったです。
薬はうまく使っていくしかないと思いますが、どちらかというとトラムセットの方が良いような気がします(痛み止めですから)。

また、コメントいただければと存じます
ご心配いただいて;; (女王様)
2017-04-23 23:00:18
すみません なんか。
体の異変なのか、変えた薬の副作用なのか‥。

肝臓を考えて アムロジピンにし クレストールをゼチーアにし。
それから体調が思わしくない感じです。
しかも遅々として数値が下がらない(怒)。
副作用の頭痛なんだか 高血圧のせいなんだかわからず、ゼチーアにしても総コレステは300近くになり、 頭痛と吐き気が連動するようでもあり。

こうなると マジで
CMLより命に関わる脳血管疾患のほうでポックリ逝きかねないと怖くなりました。
わりと 先祖代々そういう血筋なんです、うちは。
ポックリできなくて 寝たきりはさらに始末悪い。

新しい薬に弱い体質?かもしれません。
グリベックスタートしたときも ムカムカ生あくびで 食欲がなくなり まぁダイエットになるさ!と脳内変換したものです。

血圧もコレステも 何せ肝臓がもうちょっと改善してくれないとです。
ほとんどの薬は 多少なり肝臓に影響が出ちゃうんですね。
いい勉強になりました。

‥で。 生あくびって何でしょうか。
意外に調べてもわかりません。
いつか医師に聞きたかったことです(笑)。
あと 冷や汗と脂汗 の違いとか。

もし 記事のネタがないときにでも教えてくださいね。
今日は食欲があり 麻婆豆腐食べちゃいました。 タンパク質と塩分が~。
反省中です。
タシグナ再開されましたか? (アンフェタミン)
2017-04-24 05:53:09
>女王様さん
おはようございます。コメントありがとうございます。

薬を色々変更して再開されたということですが、タシグナも再開されましたか?

タシグナの副作用に「頭痛」があります。1ヶ月ほどで治りますが、出るときは出ます。片頭痛などでも生あくびが出るといいますが、脳の酸欠サインとかいうこともあるので(本当かは知りません。あくびのメカニズムもよく知らないので)続くようでしたらまた教えてください。

コレステロールは短期間での影響は少ないので、腎臓や肝臓の値を見ながらゆっくり増量というところでしょうか。これから下がると思いますよ。

冷や汗と脂汗、脂汗がよくわからないので説明できるかわかりませんが、そのうち調べてみようかと思います。そもそも汗腺の違いじゃないのかしら・・・とも思います。

たまには美味しいものを食べてもいいと思いますよ。あとは量の調節です。

また、コメントいただければと存じます


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