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2017-07-11 11:46:30 | 日記
(ア)ドナー選択
脳死移植,死体移植,いずれもドナーとしては可能であるが,脳死移植患者から
の移植が最も望ましい.移植手の中で最も虚血に弱い組織は筋肉である.手内在筋
の虚血再長時間は再接着手術の結果から考えると 8 時間が限界と予想される.移植
手術の準備などを考慮すると心臓死患者からの移植は虚血時間が 8 時間を越す可能
性が高く,手内在筋の機能回復が不良であると考えられる.脳死移植では虚血時間
は最短ですむため移植手の機能回復も良好と予想される.生体移植は,祖父,祖母か
ら孫への手移植を希望する例があるが,年齢的な差異や倫理的問題から手術は行わ
ない.一卵性双生児間ではマレーシア例にあるように特殊な状況下でのみ適応があ
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る.
(イ) HLA
腎移植を参考にレシピエントの優先順位を決定する.ドナーとレシピエントの
HLA タイピングを行い,Class I 抗原系 A,Bの 4locus,Class II 抗原系は DR の 2locus
からまず DR 座を優先して一致させ,次いで A,B 各座の型の一致数が多いレシピエ
ントから順位をつける.その後,リンパ球クロスマッチテストを行い,陰性患者の
中から更に優先順位を決定する.
(ウ)既往歴
肝炎,HIV,悪性腫瘍,活動性ある全身感染症,膠原病を持つドナーからの移植は
禁忌である.糖尿病,高血圧など全身血管の異常が認められるドナーも好ましくな
い.手,前腕に骨折,筋腱,神経損傷などの外傷歴や,神経麻痺のため手内在筋の
筋萎縮がある例はドナーの適応にならない.先天異常手も適応にならない.
(エ)性別
免疫学的には男性から女性への移植は Sry(Sex Determine Region Y)抗原が発現
し拒絶反応が加速される可能性がある.Sryに対する拒絶は移植片の種類によって
異なると言われており,四肢同種移植で抗原性を発現するかは不明である.ただし,
手の大きさや構造的特徴を合わすために同一性からの移植が望ましい.
(オ)年齢
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骨格の発達が未成熟なドナーは,成熟に伴い大きさが変化し最終的な状態が想像
困難なため適合性の面で考えると好ましくない.上限は骨,関節の退行性変化を考
慮すれば 50 歳くらいまでが望ましい.手の使用状況等を考慮すると,できるだけ
ドナーとレシピエントの年齢は近接しているべきである.
(カ)人種
皮膚の色はできるだけ類似した方が者の満足度も高くなると考えられるため同
一人種間の移植が望ましい.免疫学的な問題は異人種間でも特に問題ないと考えら
れる.
(キ)血液型
ABO 血液型はドナーとレシピエントで一致しなければならない.但し,Rh 型は
免疫反応への関与が少ないため一致させる必要はない.
-ドナーチェックリスト-
病歴,理学所見
感染症検査:肝炎ウイルス,梅毒,HIV,ツベルクリン検査,喀痰,胃液,咽頭,尿
検査
血液検査:血液型,血液一般,生化学検査,血清検査(CRP,RA,ASO,抗核抗体,
免疫グロブリン),腫瘍マーカー:AFP,CEA,CA19- 9,CA125 など
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組織適合検査:HLA タイピング,リンパ球クロスマッチテスト
内分泌学的検査:耐糖能(FBS,HbA1,HbA1c,OGTT),レニン活性,甲状腺ホルモン
など
生理機能検査:ECG,呼吸機能,心臓超音波検査
画像診断:胸腹部単純 X 線など
移植手の評価:外傷歴,手 X 線,MRI,電気生理学的検査
3)移植手術
移植手術はドナー,レシピエントの 2 チームに分かれて行う.ドナーはレシピエ
ントの欠損に合わせて皮膚切開,筋腱切離部,正中,尺骨,橈骨神経,橈骨,尺骨
動脈,骨切り部を術前から計画し決定しておく.採取中から移植肢の温度を下げ,
虚血時間の延長に伴う血液再潅流障害に備える.橈骨動脈から UV 液など組織保存
液を潅流する事も考慮される.
レシピエントの手術はドナーと同時に開始する.切断端の皮膚を切除し,縫合す
る筋腱,血管,神経をあらかじめ同定しておく.骨断端は 1cm 以上骨切除し,骨癒
合に有利になるように新鮮化しておく.移植手術は前腕切断再接着手術と同様の手
法で行う.まず橈骨,尺骨の骨接合を行う.内固定は骨接合面に圧迫が加わる圧迫
プレートが望ましい.筋腱を各々端端縫合する.腱縫合の緊張度は生理的緊張下で
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行う.移植肢の虚血時間を短縮するために腱縫合の途中で動脈吻合,皮下静脈吻合
を行っても良い.動脈は橈骨,尺骨動脈両者を吻合し,皮下静脈は橈側皮静脈など
大口径の静脈を最低 4 本吻合する.その後,尺骨,正中,橈骨神経を縫合し,皮膚
縫合して移植手術を終了する.手術時間はこれまでの移植手術を参考にすると 8 か
ら 12 時間が必要と考えられる.
4)移植後免疫抑制療法
投与する薬剤の選択は術前,術中,術後で異なる.主力で使用する薬剤は FK506 と
CS である.単剤治療は行わず,主薬剤に加えてステロイド,MP,MZ,AZ,MIZ,
ALG から 2~3 剤を併用投与する.術後は免疫抑制剤の投与は継続するが,漸減が
可能かもしれない.詳細については,各施設での特有のプロトコールを作成する.
5)急性拒絶の診断
急性拒絶の診断は臓器移植の場合と比較すると容易であり,皮膚の赤色変色をも
って診断する.皮膚拒絶の開始以前に他組織の拒絶が始まるとはこれまでの実験結
果から考えにくい.これまでの手同種移植の臨床でも皮膚拒絶を急性拒絶反応とし
て診断している.急性拒絶を認めればその重症度を判定するために皮膚生検を行う.
急性拒絶の重症度は,Grade 0;正常,Grade 1;単核細胞の浸潤,基底細胞の空胞
化,Grade2;基底層上の水泡形成,Grade3;浮腫,血管炎,壊死,の 4 段階で診断
する.
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6)急性拒絶の治療
これまでの臓器移植症例に従った拒絶反応治療薬を選択する.第一選択薬はステ
ロイドのパルス療法である.DSG を併用投与すると更に有効性が高まる.本法の効
果が認められなければ OKT3 療法に切り替える.治療法は,各施設特有のプロトコ
ールを作成する.
7)移植後のリハビリテーション
移植手の機能回復は患者の満足度を反映するので極めて重要な治療の一環であ
り,ハンドセラピストの協力が必要である.基本的には前腕再接着術と同じリハビ
リテーションプログラムで行う.骨接合部の固定性にもよるが,移植後 3 週間は上
腕から手までの副子固定を行い,手指の愛護的な可動域訓練を継続する.3 週を過
ぎれば副子固定を除去し,スプリント固定とする.尺骨神経の回復があるまで手内
在筋は収縮しないので,手指の変形を矯正する目的で特殊なスプリントを処方する.
手内在筋はに対する筋萎縮予防の電気刺激は術後 4 週から開始する.6 週以降は手
外在筋の強化を目的に徐々に抵抗運動を開始する.手指の機能改善を確認しながら,
動的スプリントを装着する.12 週以後は,積極的に労働活動に使用したり,移植手
の機能改善を目的に正中,尺骨神経の知覚の改善を促すように知覚再教育を行う.
動的スプリントは必要に応じて継続する.
8)術後合併症の治療
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術後の最も頻度の高い合併症は感染症と考えられる.感染部位は,肺,尿路,手
術創が高率で敗血症に移行する可能性がある.感染症は移植早期においては細菌感
染が圧倒的に多いと考えられ,抗生物質の投与など一般感染症と同様に治療する.
移植後しばらくすると,免疫不全状態からウイルスや真菌による日和見感染が問題
となる.サイトメガロウイルスは血清学的に診断され,ガンシクロビルやガンマグ
ロブリンを投与する.EB ウイルスは悪性リンパ腫の原因ともなるので免疫抑制剤
の減量が不可能ならば移植手の再切断も考量される.真菌感染にはカンジダ,クリ
プトコッカス,アスペルギルス,ムコールが問題視されるが,その診断はいずれも
困難である.治療はアンホテリシン B が最も効果的であるが腎毒性に注意が必要で
ある.その他の移植後合併症としては,肝障害,腎障害,高血圧,貧血,高脂血症,
糖尿病があり個々に対応してゆかねばならない.最も重篤な合併症は悪性腫瘍の発
生である.欧米では皮膚がんや悪性リンパ腫の報告が多い.
9)心理カウンセリング
患者は数度にわたる拒絶反応や長期間の運動機能回復訓練の上に,移植した手が
他人の手であることに対する心理的葛藤が当然起こることが予測される.治療スタ
ッフとして同種移植専門のカウンセラーの参加が必要である.
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