Kanpo-Masterです。
今日はなかなか減らない山積みになった文献から徳田先生の論文を選んで読んでみた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3051&itool=AbstractPlus-def&uid=16174688&db=pubmed&url=http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16174688
Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH.
A simple prediction algorithm for bacteraemia in patients with acute febrile illness
QJM. 2005 Nov;98(11):813-20. Epub 2005 Sep 20
これはbacteremiaのriskを予測するためのsimpleな方法を作ったというもの。
first scenarioとsecond scenarioがあるが、
Chillの有無があるかどうかでわけ、さらに脈が119以下かどうか、physicianがlow-risk siteによる発熱と診断できた（acute pharyngitis, acute bronchitis, including acute exacerbation of COPD,acute infectious diarrhea, acute viral syndromes, acute otitis media, acute sinusitis, non-infectious processes, e.g.allergic reaction）かどうかで分類していく方法。この３つを使用してLow rigk Groupに分類された358人中、実際にbacteramiaだったのは5人（1.4%）であった。cut-off pointをlow-risk goup vs other groupsに分けると
NPVは98.6%である。これはたとえばChillsなしでLow-risk sitesとphysician's diagnosisがあった場合、自動的にLow-Risk Goupに分類されbacteremiaの可能性が極めて低くなる
ということを意味している。
次はすごくユニークだなあ、、と思ったけど、実際にshaking chillを起こした場合、菌血症の可能性が高いかも。とみんなが思っていることをエビデンスとして示した論文。またChillをmild Chills（セーターを羽織りたくなる）, moderate chills（毛布を何枚かかぶりたくなる）, shaking chills（毛布を何枚かけても体の震えが止まらない）に分けて解析している。
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9343(05)00510-3
Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, Kishaba T. The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness Am J Med. 2005 Dec;118(12):1417
救急外来患者のうち●Inclusion criteria
aged 15 years and older axillary or oral temperature≧38.0℃ by patient self-report or at the hospital emergency department
a febrile illness of less than 2 weeks' duration before presenting to the emergency department admitted through the acute care outpatient division to the admission division of the emergency department to evaluate suspected bacterial infection.を満たした526人の患者のうち40人が菌血症だった。
65人（12.4%）はshaking chills, 100人（19%）がmoderate chills, 105人（20%）がmild chillsであり、chillがない患者と比べた場合、菌血症のリスクはshaking chillsでは12.1倍、moderate chillsでは4.1倍、mild chillsでは1.8倍だそうです
大事な点は、やはり
ChillといってもShaking chillsは特異度が90.3%, positive LRが4.65であり、shaking chillsの存在そのものが菌血症にRule in できる状態であることを示しています。やはりshaking chillsがあった場合、医者がshaking chill状態で血液培養をかかんに取りに行かねばならない緊急事態であるということでもあるようです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3051&itool=AbstractPlus-def&uid=12566553&db=pubmed&url=http://pmj.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12566553
Tokuda Y, Nakazato N, Stein GH. Pupillary evaluation for differential diagnosis of coma Postgrad Med J. 2003 Jan;79(927):49-51.
最後に、Light reflex lossとanisocoriaがstrucrural etiologyによるcomaであることを示唆するという論文。
LR+がそれぞれ3.59倍、9倍！
この論文では115人のcoma患者のうち40%がmetabolic, 60%がstructuralであったが、anisocoriaはmetabolicの場合3人（4.3%）と低かったのが印象的だった。
Tokuda Y, Kishaba Y, Kato J, Nakazato N.
まさに落ちた、瞬間が外来にたどり着いたあとで不幸中の幸いといったところでした。
